海口市燃气分销网点经营许可申请表.doc

海口市燃气分销网点经营许可 申 请 表 企业名称（全称）： （章） 企业法定代表人 ： 公 司 地 址 ： 邮 政 编 码 ： 电 话 ： 联系人： 电话： 海口市市政市容管理委员会制 年 月 日  申请企业承诺 本企业申请所提交的文件、证书及其相关资料是真实的，复印件与原件一致，并因所提交材料虚假引发的一切后果承担法律责任。 申请企业（盖章） 法定代表人签字： 年 月 日 审 核 材 料 内 容 材料审核情况：有的打√、符合的打√、不符合的打× 有 是否 符合 1 《海口市燃气分销网点经营许可证申请表》（原件1份，电子件1份） 2 消防部门、燃气主管部门对分销网点的验收意见（原件） 3 场地产权证明或租赁合同（复印件） 4 瓶装燃气分销网点负责人、从业人员上岗证、身份证（复印件） 5 瓶装燃气分销网点安全管理规章制度和安全保障体系（复印件） 说明 基 本 情 况 分销网点名称（拟） 分销网点地址 分销网点级别 网点电话 网点负责人 身份证号码 联系人 身份证号码 分销 网点 工作 人员 情况 姓 名 上岗证编号 身份证号码 审查审批情况 经 办 人 意 见 （签名） 年 月 日 市 政 燃 气 管理处 意 见 （签名） 年 月 日 市 政 市容委分 管 领 导 审 批 意 见 （签名） 年 月 日 市 政 市容委主 任 审 批 意 见 （签名） 年 月 日 备 注 证书编号 颁发日期 2