基础起搏心电图之五起搏器节律对自身心电的影响.doc

基础起搏心电图解读系列讲座（）： 【摘要】 结合18个图例的分析详细地阐述了起搏器节律对自身节律的影响，如重整窦房结节律、干扰性窦房分离和房室分离、室性融合波、起搏-反复搏动和起搏-窦性夺获、起搏器介导性心动过速、影响急性心肌梗死的心电图诊断、电张调整性T波改变及起搏器功能异常引发相应的心律失常等。 【关键词】 起搏器节律；节律重整；房室分离；融合波；反复搏动；起搏器介导性心动过速；电张调整性T波改变 起搏器的植入人为地增加了心脏的起搏点′波、逆传P—波均可逆传窦房结使其节律持续重整[1]，导致窦性P波难以显现（图1～图3）。 图1 AAI起搏心律，未见窦性P波显现 例1：患者男，74岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入AAI起搏器2年。设置的起搏参数：基本起搏周期1 100 ms，频率55次/min，心房不应期400 ms。MV5导联（图1）未见窦性P波，可见心房起搏脉冲后跟随相应的P′波，其起搏周期1.10 s，频率55次/min，脉冲的振幅和极性有所不同，A-R间期0.18 s，QRS波形正常。心电图诊断：①未见窦性P波，窦性停搏或起搏P′波逆传窦房结使其节律持续重整所致；②AAI起搏心律，其起搏功能正常而感知功能未能评价。 图2 VVI起搏心律伴逆传′-P—间期0.17 s，但其P—波形态呈浅、深交替性改变，提示是由室-房逆传双径路所致[2]。心室起搏后未见窦性P波，与逆行P—波逆传窦房结使其节律重整，或与窦性激动在窦房交接区发生连续干扰有关；可见T波浅倒。心电图诊断：①窦性心律；②提示窦性停搏；③肺型P波可疑，需结合临床；④VVI起搏心律伴室-房逆传双径路，起搏器功能未见异常；⑤轻度T波改变。 图3 DDD起搏心律时，未见窦性P波显现 例3：患者男，63岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入双腔起搏器5年。设置的起搏参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60～120次/min，A-V间期180 ms。MV1导联（图3）未见窦性P波，可见心房、心室起搏脉冲后跟随相应的起搏P′波和QRS′波群，A-V间期0.18 s，起搏周期1.0 s，频率60次/min，起搏逸搏周期（R5-V间期）1.0 s；R1搏动的QRS波形与其他心室起搏QRS′波形略异，为心房起搏搏动经房室交接区下传心室与经A-V间期触发心室起搏两者所形成的室性融合波；R5搏动提前出现，落在T波的下降肢上，其前无相关的P波，为室性早搏。心电图诊断：①未见窦性P波，提示窦性停搏或起搏P′波逆传窦房结使其节律持续重整所致；②双腔起搏器，以DDD模式工作，起搏器功能未见异常；③室性早搏，呈广义的Ron-T现象；④室性融合波。 2 干扰性窦房分离 当窦性频率与AAI起搏心律、VVI起搏心律伴逆传心房、DDD起搏心律及起搏器介导性心动过速的频率接近时，即窦性P-P间期与P′-P′间期或P—-P—间期互差≤0.09 s[3-4]，其P′、P—波逆传时在窦房交接区与窦性激动产生连续干扰而形成干扰性窦房分离，致使窦性P波难以显现（图4）。 图4 窦性激动与心房起搏激动在窦房交接区产生干扰性窦房分离，致使窦性P波难以显现 例4：患者男，70岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入双腔起搏器1年。设置的起搏参数：基本起搏周期1 100 ms，频率55～120次/min，A-V间期240 ms，心室后心房不应期300 ms，心室不应期300 ms。MV5导联（图4）显示R1、R2搏动为窦性搏动，其P-P间期1.06 s，频率57次/min，P-R间期0.13 s；R3搏动为提前出现的P′-QRS-T波群，P′-R间期0.25 s，为房性早搏伴干扰性P′-R间期延长；R1～R3搏动表现为ODI模式；房性早搏代偿间歇后出现AAI起搏心律（R4～R7搏动），其起搏房性逸搏周期1.13s，起搏周期1.10 s，频率55次/min，期间未见窦性P波出现。心电图诊断：①窦性心动过缓；②房性早搏伴干扰性P′-R间期延长；③双腔起搏器，以ODI、AAI模式工作，其感知和起搏功能均正常；④不完全性干扰性窦房分离。 3 房室干扰及干扰性房室分离 VVI起搏时，可产生房室干扰或干扰性房室分离，从而使房室间失去正常的收缩顺序，将不同程度地影响血流动力学，严重者可出现VVI起搏器综合征[5]（图5）。 图5 阻滞型房性早搏引发VVI起搏心律及不完全性干扰性房室分离 例5：患者男，80岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入VVI起搏器1年。设置的起搏参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60次/min，心室不应期350 ms。Ⅱ导联（图5）显示阻滞型房性早搏（P′）后连续出现4次VVI起搏（R3～R6搏动），其起搏周期1.0 s，频率60次/min，起搏室性逸搏周期（R2-R3间期）1.04