QT间期测量.pptx

心内科一病区疑难病例讨论;病史资料;既往史:既往否认其余特殊病史，否认“冠心病、高血压、糖尿病、血脂紊乱、肾病”等慢性病史，否认“结核、肝炎”等特殊病史。 个人史：出生于青海乐都，否认吸烟饮酒史。 入院查体：血压105/84mmhg，神志清，精神可，口唇轻度紫绀，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性罗音，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹部膨隆，肝脾触诊不满意，无压痛、反跳痛、肌紧张，双下肢轻度浮肿。;心脏彩超示：右方、室增大，右室流出道增宽，三尖瓣大量返流，右心功能减低，多考虑为右心致密化不全。左心室射血分数为59%。 腹部彩超：淤血肝、肝大、大量腹水、胆囊继发改变。 24小时心电图：窦性心律，平均心率79bpm。最慢心率60bpm，最快心率104bpm，大于2.5秒的停搏为0个。室性早搏6837个，有31阵室性二联律、29阵室性三联律；房性早搏38个，最长RR间期为1.1秒。;胸片示：心影横径增大。 肺动脉造影示：肺动脉造影未见明显异常，右心室、右心房增大。 心输出量测定：537pg/ml。 同型半胱氨酸：20.28umol/l。 入院时INR为：1.5，电解质为K离子3.71mmol/l，余正常。;入院后给予患者利尿（托拉塞米片、螺内酯片）、延缓心室重塑（洛丁新10mg、倍他乐克23.75mg）、营养心肌（曲美他嗪片）。硝普钠、多巴胺泵入，并间断给予患者呋塞米、西地兰静推改善心功能。;原发性心肌病 右室致密化不全 心功能III级 心源性肝硬化 心律失常 室性早搏 房性早搏 高同型半胱氨酸血症 高尿酸血症;您测量的QT/QTc间期真的正确吗？;如果你认为“如何测量QT间期”的答案只是：QT间期就是从QRS波的起点至T波终点间的距离，可肉眼估测、分规细量或参考心电图机自动测量结果。那么下面这7大问题，你到底能不能解答呢？ ①临床为何需要准确测量QT间期（该问题过于简单）？ ②QT间期测量真的很简单吗（QT间期测量的难点何在）？ ③如何正确测量QT间期（如何克服上述QT间期测量的难点）？ ④为何需要测量QTc间期（QTc比QT的优势何在）？ ⑤QTc间期测量真的很简单吗（QTc间期测量的难点何在）？ ⑥如何正确测量QTc间期（如何克服上述QTc间期测量的难点）？ ⑦QT与QTc的正常区间如何界定（如何看待所谓正常值）？;问题一：临床为何需要准确测量QT间期？ 鉴于获得性或先天性长QT综合征（LQTS）患者有发生尖端扭转型室速（TdP）/室颤，甚至猝死的可能，所以QT/QTc间期的测量与监测至关重要。但请注意这一问题关键所在：我们并非询问为何测量QT间期，长QT和短QT综合征的危害早已被大家熟知。我们想讨论的是『为何需要准确测量』。 答：目前常用的QT间期测量方法及心率校正公式都存在一定的误差，只有规范测量方法才能克服上述缺点，提高结果的精确性。而对于院内可能发生获得性LQTS及TdP的患者，应进行严密、动态的监测，以预防心脏事件的发生：一言以蔽之：QT间期测量影响因素众多，统一和规范是测量的前提，与急性冠脉综合征一样，长QT间期综合征并不一定与生俱来，可在后天因药物等因素而引起，故对所有QT间期异常或可能异常者均需要观察是否存在『心电图QT间期的动态演变』。 以上是QT间期测量的首要细节，西方有谚：上帝和魔鬼都在细节中；对于QT间期的观察而言，掌握好细节的医生会遇见上帝，忽视掉细节的医生可能会遇见魔鬼。 也正是因为如此，看似简单的话题，却也经常在不同时期登上诸如《美国心脏病学杂志》等权威期刊；如何正确测量QT间期实则也是一个细思极恐的话题。;图为：上世纪90年代Pubmed中关于如何正确测量QT间期的述评;图为：QT间期如何测量、何为正常的综述;问题二：QT间期测量真的很简单吗（QT间期测量的难点何在）？ 从定义而言，QT间期指的便是QRS波的起点至T波终点间的时间，如下图所示，QT间期的测量应该非常简单，但示意图总是美好的，现实却充满困惑：①对于十二导联心电图而言，我们应该选择哪个/哪些导联进行测量？②心电图中QRS波的起点相对容易确定，但T波却因其形态多变（双相T波或T波切迹，T波倒置等）而往往难以确定其终点；③对于有T波与U波接近的患者而言，QT间期测量时是否应该将U波计算在内？④心电图机自动测量的QT间期是否可靠？;QT间期延长时心电图测量的示意图，从这份示意图看QT间期定量似乎非常简单;不同类型长QT患者的T波改变，这些心电图该如何确定T波终点是准确测量QT间期的最大难点之一;问题三：如何正确测量QT间期（如何克服上述QT间期测量的难点）？ 上文中我们提到QT间期测量时存在诸多实际困难， 其一：“对于十二导联心电图而言，我们应该选择哪个/哪些导联进行测量”？