水、电解质和酸碱平衡失调.ppt

水、电解质和酸碱平衡失调 急诊科 王志刚 分类 一、水、钠代谢失调 二、钾代谢失调 三、镁代谢失调 四、钙代谢失调 五、酸碱平衡失调 水、钠代谢失调 基本要点： 1、成人体液含量约占体重的55~60%，其中细胞内液35~40%，细胞外液20~25%（血浆4~5% 组织间液15~20%。钠的含量平均约60mmol/L公斤体重），成人每日摄入水分4%。 2、维持体液容量和渗透压主要通过下丘脑-垂体后叶以及肾脏调节（抗利尿激素ADH及醛固酮）。 原发性钠不足：几乎均伴有水不足主要导致细胞外液容量缩减 原发性钠过多：水钠潴留导致水肿，常见于心、肝、肾等疾病 原发性水过少，无论绝对性或者相对性均导致高钠血症 原发性水过少，无论绝对性或者相对性均导致低钠血症 分类 1、失水（脱水） 2、水过多（水中毒） 3、高钠血症 4、低钠血症 失水 失水：体液摄入不足和（或）丢失过多致体液容量减少。根据体液丢失的程度可分为轻、中、重度失水；根据钠丢失比例与性质又可分为低渗性失水、高渗性失水、等渗性失水(水和电解质以血浆正常比例丢失，血浆渗透压正常280~310mmol/L)。 病因和发病机制 高渗性失水： 1、摄入不足 昏迷、拒食、口腔、喉及食管疾病引起吞咽困难。 2、水丢失过多 a经肾脏 垂体或者肾性尿崩；肾衰多尿期；使用高渗液体；糖尿病；酸中毒发生严重脱水引起渗透性利尿b经皮肤 高温多汗、高强度运动、高代谢如甲亢，或者烧伤采用开放治疗c经呼吸道 机制： 失水导致血容量减少，使醛固酮分泌增加肾小管吸收钠增加尿排钠减少，同事血容量减少渗透压升高刺激ADH分泌增加，肾小管重吸收水增加。老年患者尤其是脑动脉硬化患者，常因为口渴感失敏发生严重的失水现象。 诊断 1、有引起失水的病因 2、临床表现随失水的程度和性质而异 轻度：口渴，尿量尚正常 中度：三少一高表现，即唾液少、汗液少、尿少、尿比重高 重度：可出现高热、狂躁、幻觉、谵妄甚至昏迷，伴有氮质血症、代谢性酸中毒，血压下降甚至休克。 等渗性失水 常见病因是胃肠液丢失，如腹泻、呕吐、胃肠减压，其他浆液丢失 大面积烧伤、大量放胸腹水、弥漫性腹膜炎 外科休克指数 脉率/血压 低渗性失水 1、钠排出增加a经胃肠道丢失，如反复呕吐、腹泻、胃肠减压、慢性肠梗阻b局部丢失，如大面积烧伤，反复放胸腹水c经肾脏丢失，如肾衰多尿期、肾小管酸中毒、肾上腺皮质功能减退 2、只补水未补盐，无明显口渴；病人发生循环血量不足而出现心排血量下降，血压下降，静脉压低，心率快，心音弱甚至休克。 三种类型失水的临床特征 治疗原发病是根本，补液是关键，兼顾调节其他电解质酸碱平衡失调 一、病因治疗 二、体液疗法 指补充水和电解质等不足或者损失为目的的输液，以维持水、电解质、酸碱和渗透压平衡。应根据其程度、类型和机体的状况决定补液量、种类、途径和速度 补液量的估计 1、参考临床表现和失水程度 a丢失1kg的体重约需补液1000ml b成人轻度1000~1500中度1500~3000重度4000ml以上 2、根据现有体重和血钠浓度计算 所需补液量=（患者血钠-142mmol/L）*k（男4女3）*体重 适用于高渗性脱水 按照血细胞比容（Hct）需补液量=（患者Hct-正常Hct）/正常Hct（男48%女42%）*体重*200 适用于低渗性失水的估计 补液种类 一、轻度失水，生理盐水，林格液，通过集体的调节能力，水与电解质失调即可矫正。中度以上失水需参考失水类型补不同液。 a高渗性失水：补水为主，补钠为辅，适当补钾及碱性液体 b等渗性失水：1、高氯性酸中毒 补充等渗性溶液为主 0.9%NS 1000+5%GS 500+5%碳酸氢钠100ml C低渗性失水 以补充高渗溶液为主 。ns 1000+10% gs 250 +5%碳酸氢钠100ml ，此时每1000ml液体含钠158mmol氯113mmol碳酸氢根44mmol。严重缺钠至钠小于120mmol可按照体重计算补钠 补钠=（142-血钠）*体重*0.2/17 1g钠约17mmol。 补液一般原则和注意事项 1、轻度失水或者经过静脉输液好转的，以口服补液为主，中度失水常需辅以静脉补给，重度失水必须从静脉补给 2补液速度先快后慢，中、重度一般在开始4~8h输入补液总量的33%~50%，余量在24~48小时补足。并根据病情的轻重、缓急、年龄、心肺功能等情况调整 3、补液过程中注意病人神志、血压、脉搏、呼吸、皮肤弹性、粘膜干湿度、尿量、吐泻量以及实验室检查结果等情况。作为衡量疗效的指标，调整补液量、速度、溶液的性质 4、无论何种失水，补液后尿量曾至30~40ml/H，一般应