问诊及病历书写.ppt

问诊、病史采集 Inquiry and History Taking 成都医学院 临床技能中心 陈登榜 问诊（inquiry） 一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（History taking ） 二、重要性1、诊断疾病的第1 步（无名氏昏迷无陪人病人就诊难度） 2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹症、宫外孕月经史） 3、“五指”理论：美国学者Harey 提出诊断疾病5过程 二、重要性 拇指代表：问诊 食指代表：体查 中指代表：就诊疾病密切的辅助检查 无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查小指代表：常规实验检查 三、问诊的内容及方法 1、一般项目： 姓名 民族 年龄 职业 性别 入院日期 婚否 病史叙述者 籍贯 住址 三、问诊的内容及方法 提醒： （1）婚否：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？ （2）职业：应问具体职业，排除职业病 三、问诊的内容及方法 2、主诉（Chief complaint）： （1）?出现到就诊时间最明显的体征：心脏杂音，高血压 （2）?最主要的症状：气促、咳嗽 浮肿  判断主诉书写正误： 发热3天，咳嗽1月 关节痛10年，心悸5年，双下肢水肿 糖尿病3年 反复上腹痛2年，黑便1天 三、问诊的内容及方法 注意： （1）1-2句话扼要概括：活动后气促X年，加剧X月 （2）病人叙说医师归纳（复杂的病史）  （3）时间应与现病史一致 三、问诊的内容及方法 3、现病史：History of present illness 病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。 三、问诊的内容及方法 包括：（1）起病情况： 急起：脑溢血，心绞痛，心梗， 胃穿孔 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间： 急症、危症，精确到分、小时  慢性病以年 月，越具体越好 三、问诊的内容及方法 （2）病因与诱因： ①发病的明显原因：外伤，中毒，感染 ②诱因：气候，环境，情绪 ③根据不同疾病判断： 上感——肺炎属病因； 心衰、慢性肾炎加重——诱因 大量饮酒、刺激食物——胃出 血穿孔 病因与诱因： 尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、环境、情绪、饮食等）。 例如：在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可缓解，诊断心绞痛的可能性很大；如果高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。 三、问诊的内容及方法 （3）主要症状的特点： ①主要症状出现的部位： 心前区痛——心绞痛 右上腹痛——肝脏疾患 ②性质：灼痛（胃炎）； 胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛 （心、肾结石）  ③持续时间：心绞痛（阵发） 肝炎，脓肿（持续） 三、问诊的内容及方法 ④?有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢） ⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石） ⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。 例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不会短语于1分钟，不会超过15分钟，休息或者含服硝酸甘油后1—2分钟缓解,不会超过5分钟。 如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛，则心绞痛的诊断很难成立，应考虑局部因素。相反，如果胸痛广泛，“前胸”连者“后背”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。 三、问诊的内容及方法 （4）病情发展与演变：①主要症状的变化： 减轻或加重心前区疼痛，频率增加， 时间延长 下肢浮肿，全身浮肿，腹水②是否有新症状的出现：慢性咳嗽、气促胸痛：气促浮肿少尿无尿：肾衰 （4）病情发展与演变： 包括病程中的主要症状的变化或新症