自免脑炎共识.pdfVIP

中国自身免疫性脑炎诊治共识（讨论稿） 中华医学会神经病学分会 前言 自身免疫性脑炎（Autoimmune encephalitis, AE）是一组由抗神经元自身 抗体导致的炎性脑病。自2007年抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)抗体被发现 以来 （J.Dalmau，2007），一系列抗神经元表面或者突触蛋白的自身抗体被陆续 发现。这些抗体相关的一类新型自身免疫性脑炎，与经典的副肿瘤性边缘性脑炎 有很大不同。前者的靶抗原为神经元表面受体或者突触蛋白，通过体液免疫反应， 引起相对可逆性的神经元功能障碍，并且对免疫治疗效果良好；而在经典的副肿 瘤性边缘性脑炎中，靶抗原为神经元细胞内抗原，例如其中最常见的抗Hu抗体 （1985，F. Graus），此类自身抗体参与细胞免疫反应，常引起不可逆的神经元 损害，免疫治疗反应较差。本诊疗共识主要对抗神经元表面受体和突触蛋白抗体 相关的自身免疫性脑炎予以阐述。 一、 流行病学与病理机制 自身免疫性脑炎是脑炎的主要病因之一，但其总体的发病率难以确定。抗 NMDAR脑炎是自身免疫性脑炎中最常见的一种，约占各型AE 的70%-80%，其次可 能为抗LGI1抗体相关脑炎与抗GABAbR抗体相关脑炎等。抗NMDAR脑炎的发病比 例数据主要来源于单中心或多中心对特定患者人群的研究。英国一项多中心前瞻 性研究显示：该病在脑炎病例中的比例为4%。Davies等报道该病占ICU脑炎病 例的20%。国内有研究显示，在病因不明脑炎中抗NMDAR脑炎的比例为16.2%。 国内于2010年报道了首例抗NMDAR脑炎病例，其后国内陆续报道了抗LGI1抗体 相关脑炎、抗GABAbR抗体相关脑炎、抗CASPR2抗体相关莫旺综合征、抗AMPAR 抗体抗体相关脑炎和抗IgLON5抗体相关脑病的个案和病例组。 自身免疫性脑炎的病理机制尚未完全明确。女性抗NMDA受体脑炎伴发的卵 巢畸胎瘤中，畸胎瘤组织都含有表达NMDAR的神经组织，并可见淋巴细胞和浆 细胞浸润，提示畸胎瘤中的NMDAR在启动免疫反应中可能具有自身抗原的作用。 NMDA受体是亲离子型谷氨酸受体的一种，主要由7种亚单位组成并相互形成多 种构型，其中以NR1和NR2亚单位为主。不同亚型在脑内的分布区域不同，海 马中富含的NR1与NR2A或NR2B组成的亚单位。抗NMDAR抗体的主要作用部 位为NR1。免疫反应启动后，抗NMDAR抗体以及抗体合成细胞进入CNS与脑脊 液，选择性地作用于NR1，导致受体加帽与交联，内化增加，神经元表面受体密 度降低，引起谷氨酸能神经传导障碍，从而出现抗NMDA受体脑炎的临床表现。 抗NMDR抗体与神经元结合导致的神经元功能障碍是可逆的，在抗体消除后神 经元的功能随着其表面NMDAR密度增加而恢复，抗NMDR抗体并不启动补体依 赖的细胞毒作用。因此抗NMDAR脑炎的脑病理改变神经元坏死不明显，但可见 B细胞和浆细胞在浸润于血管周围与软脑膜，这是抗NMDAR抗体鞘内合成的病 理基础。 二、临床分类与临床表现 （一）临床分类 目前发现的抗神经元表面受体和突触蛋白抗体有十余种，几乎每种抗体都于特定 的脑炎临床综合征相対映。根据临床综合征与相关的自身抗体，自身免疫性脑炎 可分为三大类: 包括抗NMDAR脑炎、边缘性脑炎以及其他自免脑炎综合征。抗 NMDAR脑炎是自身免疫性脑炎的最主要类型，其特征性临床表现符合弥漫性脑 炎，与边缘性脑炎有所不同，被单独归为一类。抗LGI1抗体相关脑炎、抗GABAbR 抗体相关脑炎与抗AMPAR抗体相关脑炎三种脑炎的临床表现与影像学符合边缘 性脑炎的诊断标准。其他自免脑炎综合征包括莫旺综合征(MorvanSyndrome)、 抗GABAaR抗体相关脑炎、伴有强直与肌阵挛的脑脊髓炎(Progressive encephalomyelitis with rigidity and myoclonus, PERM)、抗DPPX抗体相关 脑炎、基底节脑炎、欧菲莉亚综合征 （Ophelia Syndrome）、抗IgLON5抗体相关脑 病等，这些综合征或者同时累及CNS与周围神经系统，或者表现为特点的临床- 神经影像综合征，不同于边缘性脑炎。 表1 自身免疫性脑炎的临床分类 类型 亚型 抗原 抗NMDA受体脑炎 抗NMDA受体脑炎