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跌倒高危病人的护理
跌倒高危病人的护理
韶关市第一人民医院
胡桂英
内容
一、跌倒的概念
二、跌倒风险评估中常见的问题及对策
三、跌倒伤害严重度分级
四、跌倒的原因分析及预防对策
五、总结
一、跌倒的概念
定义1:指出现突发的、不自主、非故意的体位改变 倒在地上或更低的平面上。
定义2: 凡是发生在任何场所、任何情况下,不论有无造成身体伤害之非预期性地跌坐或滑坐于地面,包括因肢体无力或扶持不住而不得不缓缓坐于地上。
定义3:跌倒是指病人身体的任何部位(不包括双脚)意外的触及地面
定义4:身体失去直立姿势而落在地板、地面、某个物体或家具上,或者是突然的、不自主、无意识、非故意的体位下降到地板/地面或者击中另一物体,如椅子或楼梯。
跌倒史≠跌伤史
“跌倒不是单纯的意外”
跌倒是由某些原因所致,不是单纯的意外事件。
国际上住院老年病人跌倒的发生率为0.2%;跌倒发生的伤害为30%;住院老年病人跌倒发生率国内尚无权威数据。
多项调查研究显示:社区60岁以上老人跌倒发生率在30%以上。
科室从没有跌倒案例可能属于意外?
二、评估中常见的问题
常用跌倒风险评估工具——MORSE量表
患者曾跌倒: 没有=0;有=25
超过一个医学诊断 :没有=0;有=15
使用助行器具: 没有需要=0; 完全卧床=0; 护士扶持=0;
拐杖/手杖=15; 四脚叉=15;依扶家具=30
静脉输入 : 没有=0;有=20
步态: 正常=0;卧床=0;轮椅代步=0;
软弱及不稳定=10; 失调及不平衡=20
精神状态: 了解自己的能力=0;忘记自己的限制=15
1、跌倒史的时间区间不清晰
案例:护士:你入院前有没跌倒过?
病人:我记得小时候跌过几次
正确问法:你近1年内有没跌倒过?
2、入院诊断数量的确定
案例1:入院卡诊断医生只写了一个,实际病人有多种疾病,入院评估跌倒风险时,护士选择了“不超过1个医学诊断”
案例2:入院时患者只有1个诊断,几天后,经住院检查发现还有别的疾病,但直到出院护士还是选择了“不超过1个医学诊断”
正确方法:入院评估时以医生的首次病程记录的诊断为准;住院期间新发现的疾病时,必须及时客观地评分。(任何疾病,包括疾病根治手术后都有可能对身体机能造成影响。)
3、使用助行器具的评估
1、不知道有没有助行器
案例1:病人因为入院紧急,未带助行器
案例2:病人用雨伞代替拐杖,被忽视
案例3:患者需要扶持,但没买助行器,平时扶家具(桌、椅、板凳、床等)或扶墙行走,未深入评估。(临床中很少见到选择“依扶家具=30”)
建议:询问要关注到患者在家的日常行为
2、有助行器但是从来不用
案例1:某病人出院后,家属在出院后按医生指引购置了拐杖,但病人担心被人看不起,从未使用,在家里又发生了两次跌倒,再发中风入院。
建议:为提高对风险的防范,对需要使用助行器的病人,有但是没用,都视为“使用助行器”
4、静脉输液
案例1:病人一入院,护士就为病人进行跌倒风险评估,还不明确医生是否会开静脉输液。护士甲认为我现在评估的时候病人没有输液,就选择“无=0”,护士乙认为病人入院医生肯定会给病人输液,就选择“有=20”
建议:按照评估频率的时间间隔为准,如果是48小时评估一次,就以病人48小时内有无输液为准。
5、步态
1、无法立即判断步态
案例1:患者坐轮椅或车床紧急入院,当医生护士检查评估完毕后离开病房时,患者下地去厕所时跌倒。
建议:评估双下肢肌力情况,只要双侧肌力3级或以上,即认为“步态软弱或不稳定=10”,两侧肌力在3级及以上但两侧不相同,为“失调或不平衡=20”。双侧肌力3级以下,为“卧床休息=0”
2、不会判断平衡和协调能力
案例1:查看患者身体虚弱,但是下地行走身体无倾斜或歪倒表现,护士评价为“步态稳正常=0”。
建议:使用简易测试或“起立-行走”测试(TUGT)
平衡能力简易测试:
测验老人是否能向上取物、弯腰、转头及向上看、抗拒向后之推力等。
起立-行走测试
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