医院感染管理SOP的制订与实施2014-10-22.ppt

SOP编写步骤 审核、定稿 将修订的SOP报告给医院感染管理委员会进行审核后定稿，由法人审批签字后实施 修订 根据讨论意见，不完善的地方，加以修订 SOP编写步骤 试运行 相关部门通过试运行实践，来检验SOP的合理性和可操作性 SOP编写步骤 更新（定期修订） 随着医学研究的进展，新的研究结果常常否定以前的结论 SOP在感染控制的实施过程中，有新的需求或实践发现新的干预证据，需要改变操作方法或流程时，就需要更新 国家、行业和地方的标准不断更新 SOP的实施与管理 宣传培训 严格执行 督察评估 持续改进 SOP的实施与管理 宣传培训 宣传教育的目地在于改变人的行为，但良好行为的形成不是一朝一夕的事 不断强化，提高认知程度与学识水平 SOP的实施与管理 严格执行 落实SOP，实现感染规范化管理 在实践中总结，在实践中寻找差距 用SOP指导每个人的行动，让SOP变成行为 SOP的实施与管理 督察评估： 日常督察SOP的落实情况，通过督察发现不足，通过督察评估SOP是否可行 定期进行阶段性回顾，并将回顾结果纳入SOP的更新内容 SOP的实施与管理 持续改进 发现问题及时记录并反馈给管理部门，根据问题及时更新修订SOP 让感染控制的SOP成为医院感染规范化管理的基础 医院感染管理SOP包含的基本项目 管理制度 医院感染委员会组成、职责及会议制度 医院感染管理部门组成及职责 医院感染培训制度 医院感染管理SOP包含的基本项目 基本方法 医务人员手卫生 医院环境清洁消毒 医院空气净化 医院隔离 医疗废物处理 医院感染控制SOP包含的基本项目 医院感染监测及暴发处理 医院感染病例监测报告 医院感染暴发事件处置预案 医院感染流行趋势调研 医院感染控制SOP包含的基本项目 环境及物品监测 环境清洁消毒效果监测 医疗物品消毒灭菌效果监测 消毒剂有效浓度监测 使用中消毒剂污染监测 灭菌设备监测 医院感染控制SOP包含的基本项目 重点感染预防 手术部位感染预防 导管相关血流感染预防 导尿管相关尿路感染预防 呼吸机相关肺炎预防 医院感染控制SOP包含的基本项目 职业安全 血源性病原体职业暴露预防 血源性病原体职业暴露处理 防护用品使用 消毒药械管理 一次性医疗卫生用品使用管理 消毒药械使用管理 SOP示例—手卫生 页眉部分 记录该文献的相关信息 SOP示例—手卫生 1 目的与适用范围? 制定本规章和流程的目的是为了规范医院的手卫生设施和工作人员的手卫生方法，提高手卫生依从性，降低医院感染发生的风险。? SOP示例—手卫生 2 规章 2.1 医疗机构应制定并落实手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设施。 2.2 医疗机构应定期开展手卫生的全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。 2.3 医疗机构应加强对医务人员工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性。 SOP示例—手卫生 3 名词释义 3.1 手卫生：为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 3.2 洗手：用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。 3.3 卫生手消毒：用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。 3.4 外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。 SOP示例—手卫生 3.5 常居菌：能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械的摩擦清除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。一般情况下不致病。 3．6 暂居菌：寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关。 3.7 手消毒剂：用于手部皮肤消毒，以减少手部皮肤细菌的消毒剂，如乙醇、异丙醇、氯已定、碘伏等。 3.8 速干手消毒剂：含有醇类和护肤成分的手消毒剂，包括水剂、凝胶和泡沫型。 3.9 手卫生设施：用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。 3.10 重点科室：包括手术部、消毒供应中心、内镜检查室、产房、产科、新生儿监护病房、骨髓移植病房、重症监护病房、导管室、血液透析中心、感染性疾病科、口腔科。 SOP示例—手卫生 洗手与卫生手消毒 设施 原则 洗手或卫生手消毒的时机 方法 外科手消毒 设施 原则 要求 方法 手卫生效果监测 手卫生培训 正文结构 SOP示例—手卫生 5 参考文件? 5.1 医务人员手卫生规范——卫生部（2009年） 6 附件 6.1 附件1 洗手方法 6.2 附件2 手卫生效果的监测方法 SOP示例—手