医院获得性肺炎诊治指南.ppt

（3）如果分离到产ESBL的肠杆菌科细菌，应避免使用第三代头孢菌素，最有效的药物是碳青霉烯类（II）。 （4）MDR－GNB肺炎，特别在全身用药效果不佳的患者，可以考虑吸入氨基糖苷类或多粘菌素作为辅助治疗（III）。需要更多的研究证实。 MDR病原菌抗生素治疗的要点和建议（2） （5）利奈唑胺是除万古之外治疗MRSA-VAP的一种新选择（II）。对于肾功能不全或正接受其它肾毒性药物者它可以优先选择，但需要更多的研究（III）。 （6）抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处方的多样化（heterogeneity）包括循环用药可以减少整体耐药率。但是远期效果尚不清楚（II）。 MDR病原菌抗生素治疗的要点和建议（3） 可疑HAP, VAP 或 HCAP的治疗策略-2005ATS指南 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 怀疑患有HAP, VAP或HCAP 获得下呼吸道样本进行培养（定量或半定量）和镜检 除非下呼吸道样本镜检阴性以及临床怀疑肺炎可能性小，否则采取图2或当地微生物学资料进行经验性抗菌治疗 48～72小时临床改善 否 是 寻找其它病原体、并发症、其它终点或其它部位感染 培养+ 培养- 培养+ 第2和3天检查培养结果和临床反应：体温、白细胞、胸片、氧供、脓性痰液、血液动力学变化和器官功能 培养- 调整抗菌治疗 寻找其它病原体、并发症、其它终点或其它部位感染 考虑停止抗菌治疗 如果可能的话，升级抗菌治疗。继续治疗7～8天再评估 抗生素降阶梯治疗 “病人初始应用抗生素应该接受联合治疗，如果下呼吸道培养不能证实是耐药菌，则治疗应尽量改为单药治疗” 治疗原则总结 初始经验治疗的抗生素选择决定病人预后 ——不充分的治疗有潜在的致命危险 不必要的抗生素治疗的不适当的疗程，反过来可以影响 ——病人个体 ——细菌耐药性和公共卫生 所以，专科临床大夫处理危重感染时必须 ——如果有指征，应该应用强力广谱抗生素 ——如果有良好的临床和微生物学反应，在适当的时机应降阶梯治疗或停用抗生素 谢谢！ Module 2: HAP - New * 首先和大家来鉴别一下恰当和不恰当的起始治疗。 恰当的起始治疗不仅指选择正确的抗生素，还包括抗生素治疗的时机。 不恰当的起始治疗包括： 抗生素不能覆盖感染致病菌； 致病菌对抗生素耐药； 剂量不足； 延迟治疗； 进一步考虑：需要但没有联合治疗。 不恰当的起始治疗是影响病死率的主要因素，而且即使随后根据药敏停止这些不适当的抗生素治疗而更换为适当的治疗也并不能降低病死率。 Module 2: HAP - New * 医院获得性肺炎（HAP） 苏州大学附属第一医院呼吸科 朱晔涵 肺炎的概念 ?肺炎(pneumonia)是指肺实质（终末气道、肺泡腔）和肺间质（肺泡壁、血管、支气管、淋巴管、小叶间隔等）的炎症。 通常是指肺实质的炎症。 肺组织的呼吸部 肺炎的分类 病因分类 解剖分类 按患者获得肺炎的场所分类 按肺炎获得的场所分类 社区获得性肺炎(CAP) 医院获得性肺炎(HAP) 医院获得性肺炎 医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)亦称医院内肺炎(nosocomial pneumonia, NP)，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺部炎症。 HAP的临床诊断 HAP的临床诊断是困难的，还没有金标准。 HAP的诊断包括两层含义： （1）确定是非患有肺炎。 （2）确定肺炎的病原学。 HAP的临床诊断—诊断肺炎 临床表现和影像学所见是诊断HAP 的要点： （1）患者有发热、白细胞增高、脓性痰以及痰或支气管分泌物培养阳性，影像学没有新出现的浸润影，只能诊断为医院内获得性气管支气管炎，但特殊情况除外。 （2）影像学见肺部浸润影加1项临床表现(发热 38.3 ℃、白细胞增高 12 ×109/ ml 、脓性痰)的敏感性高，但特异性低。 （3）但如果所有临床表现均满足，则敏感性降为23 % ,特异性为97 %，可能会漏诊很多HAP。 （4）结合病理学和病原学的尸解研究表明，肺部浸润影加3项中的2项临床表现，诊断HAP的敏感性达69% ，特异性达75%。 因此，影像学加两项临床表现是目前最准确的临床诊断标准。 HAP的临床诊断—诊断肺炎 当上述临床表现一项都不存在时，发生HAP的可能性很小。但如果并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 、出现了难以