儿童感染诊治.pdf

儿童相关感染的 临床诊治与特点 第一节 概述  感染性疾病是儿童时期最常见的疾病，这 主要是由于儿童解剖生理特点、全身及局 部防御功能不完善、免疫功能生理性低下 以及生活环境等因素所致。据世界卫生组 织（WHO ）儿童死亡病因评估报告（ 2000~2003年度），全球每年死亡儿童1060 万，其中5岁以下儿童73 ％的死因归于6种疾 病：肺炎（9 ％）腹泻（8 ％）疟疾（8 ％X 新生儿肺炎和脓毒血症（10％）、早产（10 ％）和围产期窒息（8 ％）。  感染性疾病占了6种疾病总数的75.3 ％。儿 童又是许多感染包括耐药菌感染的高危人 群，而耐青霉素肺炎链球菌的最大“储存 库”也在儿童。小儿常见的感染有呼吸道 感染、肠道感染、泌尿道感染、中枢神经 系统感染、血流感染、皮肤软组织感染、 骨关节感染等，几乎涉及儿科各个系统和 器官，本文重点描述呼吸道感染和泌尿道 感染。  广义的感染性疾病包括所有病原微生物感 染所引起的疾病，包括小儿传染病。传染 病的可传播性高，并有暴发流行的可能， 但感染性疾病涉及的病原更广泛，传播性 却明显低于传染病：一个有肺炎接触史的 患儿不一定因此就得肺炎，但一个与流感 、麻疹、百日咳等患者接触的患儿很少能 幸免于难。  使用抗感染药物治疗小儿感染时要注意其 代谢特点：小儿新陈代谢比成人旺盛，药 物在体内吸收、分布、代谢和排泄的过程 比成人快；体液占体重比例较大，新生儿 体液占体重80 ％、1岁婴儿占70 ％、成人则 占60 ％。其中细胞内液（％）比成人小，但 组织间液（％）比成人大，达体重40 ％以上 ，成人仅20 ％，水溶性药物在小儿体液内分 布相对广泛，故小儿用药相对剂量比成人 大。  处于动态发育加之个体差异，小儿用药剂 量多按体表面积或体重计算；肝肾功能发 育未完善、酶系统尚未成熟，故用药不良 反应的概率比成人高。氯霉素在新生儿引 起灰婴综合征就是由于肝内葡萄糖醛酰转 移酶活性低下，致血中游离氯霉素过高所 致。  口服应该是儿科用药主要途径。小儿胃酸 度较低、胃排空较快，总体吸收比成人快 。新生儿则情况特殊：其胃容积小、胃酸 低、胃肠蠕动慢，因此一些对酸不稳定药 物，如氨苄西林吸收会增加，而弱酸性药 物则吸收减少，如利福平等。小儿血浆蛋 白偏低，而血pH偏酸，血浆蛋白结合率低 于成人，磺胺类药物可与胆红素竞争结合 血浆白蛋白，故这类药物不宜在新生儿尤 其早产儿使用。  小儿肾小球滤过、肾小管再分泌和浓缩功 能均比成人差，致使相当部分从肾排泄的 药物半衰期延长，这必然会影响用药间隔 时间。如青霉素半衰期在出生后0~6天者长 达3.2小时，出生后超过14天则减为1.4小时 ；氯霉素在新生儿半衰期长达250小时，而 成人仅1.5小时。  抗感染药物的选择在小儿也有其特点。抗 感染药物包括β－内酰胺类、大环内酯类、 氨基糖苷类、氯霉素类、四环素类、林可 霉素类、多肽类、磺胺类、喹诺酮类和磷 霉素等。氯霉素类由于对造血系统的毒副 反应，尤其口服剂型，可能导致儿童再生 障碍性贫血的临床诊治和感染性疾病的诊 断与治疗。  虽其发生率仅1/24500~1/40800，但曾用过 氯霉素者发生率是未用者的13倍，个别小儿 白血病也可能与氯霉素有关，该药在新生 儿尤其是早产儿可以引起灰婴综合征。因 此，目前这类药物在儿科使用已很有限。 四环素类药选择性沉积在牙和骨骼中，与 钙结合引起牙釉质和骨质发育不全，导致 牙齿变黄，并影响婴幼儿骨骼正常发育， 故不可用于8岁以下患儿。  多肽类抗生素包括多新菌素、万古霉素、 杆菌肽等，其抗菌谱窄、选择性强，目前 在儿科全身使用的仅有万古霉素，主要适 用于甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA ）和凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS ），以 及耐青霉素肺炎链球菌（PRSP ），应该在 有明确指征时选用，而不宜作为任何革兰 阳性球菌感染的首选。利福霉素类的利福 平、利福定、利福喷汀均有一定的肝功能