“5.28”广汉站D1(新职人员领车).ppt

“5.28”广汉站调车冲突一般D1事故 2016年5月28日7时25分，广汉站调车机执行1009号调车作业计划（21钩），进行到第18钩（西货3-22）推进对位时，因前端调车人员精力不集中未及时显示距离信号，造成车列前端第一辆撞上挡车器和土挡后2位台车第四位轮对脱轨，9时50分起复完毕。构成铁路交通一般D1类事故。 西货3土挡 一、调车作业计划： 第1009号调车作业计划共计21钩：14+3、西货3-2、12-1、10+16、12-3、8+11、4-24、10+24、农专-20、14+5、12-2、8+20、14-5、航专-5、12-1、货1-12、6+31、西货3-22、8-9、西货+3、货3-7。 二、作业人员： （一）作业班次：广汉站运转一班调车组。 （二）作业人员：车站值班员张宏；信号员李春志；调车区长谢英述；调车长杨勇、连结员刘威、薛平，学习连结员王俊。 （三）作业机车：成都机务段广汉调车机，机车型号：DF-1989。司机冯克波，学习司机张平。 （四）作业盯控干部：胡兴勇（车站技术员）。 （五）调车作业人员基本情况： 调车长杨勇1990年1月1日任连结员，2005年7月15日任调车长。 连结员薛平2008年8月11日任连结员。 连结员刘威2013年8月9日任连结员。 学习连结员王俊2005年1月19日参加工作。 其中连结员薛平为学习连结员王俊的师傅。 三、作业情况： 2016年5月28日5：00分，广汉站运转一班调车组执行第1009号调车作业计划。参加作业人员，调车长杨勇、连结员刘威、薛平及学习连结员王俊。计划共计21钩：14+3、西货3-2、12-1、10+16、12-3、8+11、4-24、10+24、农专-20、14+5、12-2、8+20、14-5、航专-5、12-1、货1-12、6+31、西货3-22、8-9、西货+3、货3-7。当作业至第18钩西货3-22，和该批计划第二钩甩下的2辆车连挂好后，推进 运行（此时共带车37辆），学习连结员王俊一个人独自在前端领车作业，师傅薛平未跟车，而是私自去准备下一钩8-9的作业，另一连结员刘威在推进车列中部准备执行西货3-22的摘车作业，调车长杨勇站于调车机车推送端右侧脚踏板上。 向西货3尽头线推送过程中，学习连结员王俊对车距判断极为不准确，“十、五、三车”距离信号显示不准，在车列已距尽头端车档器过近时，未果断使用紧急停车信令，使车列停车。在推进车列撞上挡车器及车 挡后，未及时向调车长报告，盲目指挥车列反方向退行，造成第一位敞车（C70二位台车第四位轮对脱线，经车站组织，于9：50起复完毕，构成铁路交通一般D1类事故，绵阳车务段负事故全部责任。 四、脱轨车辆情况： 车号：C70-1839801，5月27日X22009次22：46到达广汉站8道，甩至14道，品名煤炭，发站彬县西，到站广汉，收货人奕飞贸易。 五、车辆起复情况： 7：25值班干部胡兴勇听见平调对讲机内说“整脱轨了”，立即从6道赶往西货3现场，确认车辆脱轨后电话告知车站站长邓文松。邓文松7：40赶到现场，电话通知车站其他管理人员回站到场，并要求装卸三运司准备人力、吊车赶往西货3现场待令。通过现场勘察，确定采用吊车起复，并收集整理好信息上报车务段调度室。然后积极组织卸车，卸车完毕后于8：50开始采用吊车起复，于9：50起复完毕。 六、事故原因分析： （一）车站作业层面 1.学习连结员业务技能水平极其低下。推进车辆连挂时，学习连结员王俊严重违反《技规》第291条关于显示“十、五、三车”距离信号的规定，距离判断不准，没有认真瞭望前端进路，及时显示距离信号。呼叫“五车”信号不及时，在调车长询问后才慌忙告知五车距离，呼叫“五车”信号后随即呼叫停车。严重违反《行规》第86条往尽头线送车时，在车列前端距车档30米处一度 停车，然后以不超过5KM/H的速度按推送至距车档10米处停车之规定，在车列即将撞上挡车器时，学习连结员没有果断使用紧急信令，且车辆撞上车挡器后，在未对车辆状况进行检查确认情况下，又盲目请求往前带车，最终导致车辆脱线，充分反映出该连结员业务技能水平极其低下，应变能力极差，应急处置极不到位。 2.师傅薛平履职严重不到位。连结员薛平严重违反“师带徒”规定，明知徒弟尚未定职，三次参加技能鉴定均未过关，调车技 能掌握极其欠缺的实际情况，没有跟车对徒弟作业安全进行全程监督盯控，而是“放心”任由徒弟单独在推进车列前端领车，安全风险意识极其淡漠。 3.调车长作业站位不当，班组安全管理严重缺失。调车长杨勇在大车组推送作业情况下站位不当，错误站于调车机踏板上，无法查看掌握全部作业过程，进行有效安全卡控。班组安全管理形同虚设，对连结员薛平任由徒弟独自作业的严重违章行为不闻不问，不提醒不制止，为事故的发