慢性肾脏病诊治进展及诊治策略.ppt

治疗原发病 明确肾脏损害的病因 排除肾脏损害的继发因素 原发性肾病？ 明确肾脏病理类型 肾穿刺活检的意义 慢性肾病常见原因 遗传性 糖尿病 高尿酸、低钾 原发性肾小球肾炎 间质小管病 高血压 感染 中毒 高血脂动脉硬化 慢性肾病 肿瘤 免疫相关（SLE) 梗阻性 淀粉样变 积极治疗原发病 糖尿病---严格控制血糖、高血脂、高血压 高血压---严格控制血压 免疫因素---免疫抑制剂的规范用药（SLE、小血管炎、干燥综合征、过敏性紫癜等） 原发性肾病---根据病理类型制定治疗方案 感染因素---控制感染（肾盂肾炎、肾结核、乙肝相关性肾炎等） 梗阻因素---解除梗阻 控制蛋白尿 蛋白尿与进行性肾损害 蛋白尿是慢性肾衰进展的独立危险因素 在糖尿病和非糖尿病病人，蛋白尿是心血管并发症的重要预示因素 140 140 - 151 151 - 165 165 558 2544.5 1245.5 - 2544.5 558 - 1245.5 基线蛋白尿水平 (mg/d) 基线收缩压水平 (mm Hg) ESRD HR 15.4 5.5 2.4 1.4 13.2 6.7 1.8 1.0 15.7 2.0 1.6 0.9 17.1 3.6 1.1 1.0 0 5 10 15 20 蛋白尿是ESRD的最强预测因子 蛋白尿达标是重中之重 RENAAL研究: 基线收缩压或蛋白尿对ESRD的影响 Shahinfar S,et al. Kidney Int. 2005; 93Suppl: S48-51 基线蛋白尿是ESRD的最强预测因子 RENAAL研究:基线蛋白尿与ESRD危险的关系 Zeeuw DD,et al. Kidney Int. 2004; 65: 2309-2320 月 100 80 60 40 20 0 0 12 24 36 48 1.5 g/g ≥1.53.0 g/g ≥3.0 g/g ESRD 发生率% 蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算 白蛋白尿(g/g) 校正后HR P 危险增加 1.5-3 vs 1.5 3.23 0.0001 3倍 3 vs 1.5 8.10 0.0001 8倍 3 vs 1.5- 3 2.51 0.0001 3倍 降低蛋白尿的措施 ACEI/ARB制剂 激素 细胞毒药物 蛋白尿达标的定义 Progression Remission Regression 肾功能 进展 缓解 逆转 蛋白尿 ? 1g/24h 1g/24h 0.3g/24h GFR 下降 稳定 上升 肾组织改变 恶化 稳定 改善 Ruggenenti, et al. Lamcet, 2002; 347: 1601-1608 严格控制血压 肾性高血压的发病机理 肾排钠障碍 细胞外液容量扩张 肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活 交感神经兴奋性增高 内源性洋地黄样物质 前列腺素/缓激肽异常 内皮源性收缩与舒张因子改变 肾髓素合成减少 肾单位数目少 内皮与血管 降压治疗的靶目标 MDRDS的研究建议： 蛋白尿 理想BP值（mmHg) MAP(mmHg) 1g/天 125/75 92 0.25～1g/天 130/80 98 降压治疗的保护作用 降低心、脑血管病的发病率和死亡率。 减少蛋白尿，延缓肾功能衰竭进展。 无论选用何类药物，降压达标最重要 为有效降压应多种药物联合应用： 首选ACEI（或ARB ) 与利尿剂配伍应用（尤其水钠潴留 明显时） 再与CCB配伍应用 上述药物禁忌或联合应用疗效不佳 时，选择应用其它降压药 降血压治疗的注意事项 肾缺血常见病因： 过度利尿，腹泻呕吐→脱水 肾病综合征→有效血容量不足 严重左心衰竭→心搏出量减少 非甾类消炎药→入球小动脉收缩 肾动脉粥样硬化→肾血流灌注减少 防治ACEI药物副作用 一般注意事项： 开始用药剂量要小，无副作用后再逐渐加量，对老年人尤应如此 血清肌酐＞3mg/dl的CKD病人，原则上不应用ACEI药物治疗 肾功能不佳的CKD病人用ACEI时，要高度警惕高钾血症发生 部分病人可出现严重咳嗽，必要时停药 防治ACEI和ARB应用过程中副作用 出现血清肌酐(SCr)上升时注意事项： SCr升高幅度＜30％，常发生用药头 2月内，是正常药物反应勿停药！ SCr升高