第三十五章小肠疾病.ppt

肠造口或肠外置术 病变复杂、病人情况差，不允许行复杂手术。如结肠完全性梗阻时多形成闭袢性梗阻，肠腔内压远较小肠梗阻时为高，结肠的血液供应也不如小肠丰富，容易引起肠壁血运障碍，且结肠内细菌多，所以一期肠切除吻合，常不易顺利愈合。因此，对单纯性结肠梗阻，一般采用梗阻近侧（盲肠或横结肠）造瘘，以解除梗阻。如已有肠坏死，则宜切除坏死肠段并将断端外置作造瘘术，等以后二期手术再解决结肠病变。 临床常见的肠梗阻类型 粘连性肠梗阻 肠扭转 肠套叠 （一）粘连性肠梗阻 　粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连带压迫所致的肠梗阻，最常见。占各类肠梗阻的40～60％。 ①先天性 ②后天性 诊断 手术、外伤、感染病史。 预防 粘连性肠梗阻是外科处理中的难题，目前尚无理想的治疗方法，因此，预防粘连的形成就显得十分重要。 预防 清除手套上的滑石粉，不遗留线头、棉花纤维等异物，减少肉芽组织的产生。 减少缺血的组织，不作大块组织结扎。 注意无菌操作，减少炎性渗出。 保护肠浆膜面，防止损伤与干燥。 冲洗清除腹腔积血、积液，放置引流。 及时治疗腹腔炎症。 其它预防肠粘连措施：透明质酸钠、防粘连膜等。 肠粘连的手术治疗 ①粘连带和小片粘连可施行简单的切断和松解。 ②如一组肠袢紧密粘连成团引起梗阻，又不能分离，可将此段肠切除做一期肠吻合。 ③放射性肠炎，行短路手术。 ④广泛粘连分离后，可行小肠折叠排列术。 肠粘连松解 小肠排列术 （二）肠扭转 肠扭转是一段肠管甚至全部小肠及其系膜沿系膜轴扭转360°～720°，既有肠管的梗阻，更有系膜血液循环受阻。因此，肠扭转所引起的肠梗阻多为绞窄性。 肠扭转图示 ? 全小肠扭转 结肠扭转 病因 解剖因素：术后粘连、乙状结肠冗长、先天性中肠旋转不全 物理因素：饱餐后、肠管肿瘤、乙状结肠内有粪块 动力因素：强烈肠蠕动、体位突然改变 三个因素共同作用 临床表现 闭袢性肠梗阻 绞窄性肠梗阻 发病急、进展快、休克早 急性小肠扭转 多见于青壮年。常有饱食后剧烈活动等诱发因素，发生于儿童者则常与先天性肠旋转不良等有关。表现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围，常为持续性疼痛阵发性加重；腹痛常牵涉腰背部，病人往往不敢平仰卧，喜取胸膝位或蜷曲侧卧位；呕吐频繁，腹胀以某一部位特别明显。 急性小肠扭转 体检：可以没有高亢的肠鸣音。腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢。病程稍晚，即易发生休克。 腹部X线检查符合绞窄性肠梗阻的表现，另外，还可见空肠和回肠换位，或排列成多种形态的小跨度蜷曲肠袢等特有的征象。 乙状结肠扭转 多见于老年男性，常有便秘习惯，或以往有多次腹痛发作经排气、排便后缓解的病史。临床表现除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明 显。如作低压灌肠， 往往不足500ml便不 能再灌入。钡剂灌肠 X线检查见扭转部位 钡剂受阻，钡影尖端 呈“鸟嘴”形。 肠扭转的治疗 肠扭转是一种较严重的机械性肠梗阻，常可在短时期内发生肠绞窄、坏死，死亡率为15～40％，死亡的主要原因常为就诊过晚或治疗延误，一般应及时手术治疗。 　　（一）扭转复位术　 适用于尚未发生肠坏死的病例。 　　（二）肠切除术　 适用于已有肠坏死的病例。 （三）肠套叠 一段肠管套入其相连的肠管腔内称为肠套叠。 原发性：婴幼儿 继发性：老年人 小肠-小肠型 小肠-结肠型 结肠-结肠型 肠套叠图示 肠套叠的临床表现 腹痛：突发剧烈阵发腹痛 血便：果酱样便 腹部包块：腊肠形 慢性复发性肠套叠：多见于成年人，其发生原因多与肠管本身病变有关，如息肉、憩室、小肠或回盲部肿瘤。系不完全性肠梗阻，临床症状不典型，主要为阵发性腹痛及腹部包块，呕吐及便血很少见，常常进行X线钡剂检查方可确定诊断。 肠套叠的治疗 　 1．非手术治疗：气钡灌肠 2．手术治疗 第五节 肠系膜血管缺血性疾病 肠系膜上动脉栓塞; （mesenteric arterial embolism) 肠系膜上动脉血栓形成; (mesenteric arterial thrombosis) 肠系膜上静脉血栓形成。 (mesenteric venous thrombosis) 肠系膜血管缺血性疾病 本病的诊断主要依靠病史和临床表现，腹部 X线平片显示受累小肠、结肠轻度或中度扩张胀气，晚期由于肠腔和腹腔内大量积液，平片显示腹部普遍密度增高。选择性动脉造影对诊断有重要意义。早期可有助于鉴别血管栓塞、血栓形成或痉挛。 肠系膜血管缺血性疾病 应及早诊断，及早治