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护理文件书写质量评价标准 ——护理部 曹筱华 体温单的基本要求 1、基本要求：眉栏，页码填写完整，正确。——体温单眉栏填写不全或页码填写不完整。 2、页面整洁，无涂改，无破损。 ——页面不整洁，有涂改，有破损。 3、在40-42C之间填写入院，出院，转入，转出，手术，分娩、死亡、外出、请假、据测填写正确，无漏项。 ——未按规定填写或缺损。 4、新入院，转入，发热（体温37.5c），危重，术后病人每日至体温正常3天，一般病人每日测2次体温。 ——未按规定填写或缺损， 5、各种特殊标记绘制正确。 ——未按规定填写或缺损， 6、入院时测量身高，血压和体重并记录，住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱每周测量并记录。 ——未按规定填写或缺损。、 7、呼吸线以下栏目填写正确，尿量，液体出入量，引流液量应根据遗嘱和病情将24小时总结记录于相应栏目类，药物过敏史应即使在其他栏目内记录， ——未按规定填写或缺损， 8、体温单绘制规范，无间断，无漏项， ——体温单绘制不规范，有间断，漏项， 以上1、4、5项1分/项，2、3、6、7、8项0.5分/项。 医嘱单的基本要求 护理记录单的基本要求 护理记录单基本要求2 10、出入量应当准确记录，并有小结和总结。 ——未按要求正确记录。 11、抢救危重症患者应及时记录，如未及时记录应在6小时内据实补记，并加以说明。 ——无抢救记录，抢救记录补记不及时。 以上1、3项0.5分/项，2、4、8项1分/项，第5项4分/无记录，2分/不及时，6、10项2/项，7项4分/无记录，1分/不及时，不规范，9项6分/未发现病情变化，2分/记录不及时。11项2分/无记录，1分/不及时。 手术清点记录单 1、眉栏、项目内容齐全，填写完整，正确，无漏项。 ——眉栏项目未按要求记录。 2、页面整洁，无涂改，无破碎， ——页面不整洁，有涂改，有破损。 3、清点记录及时，无漏记，有器械护士，巡回护士签名，签名规范，清晰可辨。 ——未按要求记录，记录不规范或不及时 4、器械、辅料数量正确，填写清晰可辨。 ——数量填写不正确，填写清晰可辨。 5、输血血型记录正确，出入辆记录准确， ——血型记录不正确，入量记录不准确。 6、各种便签粘贴准确及时，整洁， ——便签粘贴不准确不及时，不整洁。 以上1、3、6项1分/项，2项0.5分/项，4项4分/不正确，1分/不清晰，5项2分/不正确，1分/不清晰。 * * * * 1、眉栏、页码填写完整，正确。 ——医嘱单眉栏填写不全或页码填写不完整。 2、页面整洁，无遗漏，无破损。 ——页面不整洁，有涂改，有破损。 3、签名符合电子病历要求。 ——签名不符合电子病历要求。 4、长期医嘱处理正确，及时。 ——处理不正确，不及时。 5、临时医嘱执行正确，及时。 ——处理不正确，不及时。 6、