路政管理许可申请表格(全套).doc

附件1.1 晋交路政：（ ）许第 号 路 政 管 理 许 可 证 （非公路标志设置） 申请单位（个人） 发证单位（盖章） 山西省交通运输厅 附件1.2 山西省非公路标志设置许可证（正本） 许可决定书编号：晋交路政（ ）许〔 〕号 申请人 （及法定代表人）名称 申请人 联系方式 电话 申请人住址 及邮政编码 手机 委托代理人 姓名及联系方式 许可事项及内容 标志用途 外廓尺寸 标志内容 设置形式 设置地点、 公路名称和桩号 标志结构 距离公路 边沟外缘距离 朝 向 照明设施 总 高 度 经审查，准予申请人设置以上非公路标志 个（处）。 许可期限：自 年 月 日至 年 月 日 经办人 负责人 发证单位（印章） 年 月 日 注：许可证一式四份，正本由申请人留存，副本省厅路政主管部门、省公路局、省高管局、辖区路政大队各一份。 附件1.3 山西省非公路标志设置许可证（副本） 许可决定书编号：晋交路政（ ）许〔 〕号 申请人 （及法定代表人）名称 申请人 联系方式 电话 申请人住址 及邮政编码 手机 委托代理人 姓名及联系方式 许可事项及内容 标志用途 外廓尺寸 标志内容 设置形式 设置地点、 公路名称和桩号 标志结构 距离公路 边沟外缘距离 朝 向 照明设施 总 高 度 经审查，准予申请人设置以上非公路标志 个（处）。 许可期限：自 年 月 日至 年 月 日 经办人 负责人 发证单位（印章） 年 月 日 注：许可证一式四份，正本由申请人留存，副本省厅路政主管部门、省公路局、省高管局、辖区路政大队各一份。 附件1.4 年 审 记 录 年审意见： 年 月 日 年审意见： 年 月 日 年审意见： 年 月 日 年审意见： 年 月 日 年审意见： 年 月 日 年审意见： 年 月 日 年审意见： 年 月 日 年审意见： 年 月 日 附件1.1 编号：（ ）字第 号 路政管理许可申请审核表 （非公路标志设置） 申请单位（个人签章）： 申请时间： 受理单位： 附件1.2 填表须知 一、本表许可申请栏部分由申请人逐项如实填写，不得弄虚作假，否则，本表无效。 二、在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予审批。 三、本表仅为非公路标志设置的路政管理许可的立项工作文书。申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可发放许可证。 四、本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属临时性使用。今后，当建设、改造该公路及其设施时，申请人必须无条件拆除、搬迁，其所产生的费用自理。 五、被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收。 六、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请方自行协调办理。 七、填写本表须用蓝色或者黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。 附件1.3 山西省非公路标志牌设置审核意见表 申请人（及法定 代表人）名称 申 请 人 联系方式 电 话 手 机 申请人住址 及邮政编码 Email 传 真 委托代理人的 姓名及联系方式 申请设置事项及内容 标志用途 外廊尺寸 内 容 设置形式 设置地点、 公路名称和桩号 标志结构 标志顶标高距 公路边沟外沿距离 朝 向 照明设施 总 高 度 标志设置时间 施工期限 申请材料目录 申请日期 年 月 日 申请人 签字盖章 辖 区 公 路 路 政 部 门 意 见 （盖章） 审核人： 年 月 日 路 政 支 （大） 队 意 见 （盖章） 审核人： 年 月 日 省 公高 路管 局 路 政 部 门 意 见 （盖章） 审核人：