创伤 多发伤 休克.ppt

诊断特点 基于现代创伤的特点，对创伤性休克的诊治要求： 必须强调临床物理检查的重要性，切实纠正以影像学检查代替体检的倾向 1、若病情稳定，生命体征平稳要求对全身进行全面的检查。常规进行头、胸、腹部的CT以及脊柱、四肢、骨盆的X光摄片 2、若病情危重，生命体征不稳定，根据体检结果进行有重点部位的辅助检查，允许非重要部位损伤的遗漏 创伤性休克的快速判断 最简单测试收缩血压的方法 1、能触及颈动脉者：收缩压60mmhg 2、能触及股动脉者：收缩压70mmhg 3、能触及桡动脉者：收缩压80mmhg 出血量的临床快速估计 休克指数＝脉搏／收缩压（mmHg） 正常值0.54 　休克指数１时失血量约为循环量23%(成人1000ml) 　休克指数1.5时失血量约为循环量33%(成人1500ml) 休克指数2时失血量约为循环量43%(成人2000ml) 入院时收缩压＜10.7Kpa时，提示失血量＞1500ml 单侧股骨非开放骨折，500-1000ml 典型骨盆骨折无尿路损伤时，1000-1500ml 腕骨及胫骨骨折，估计350-500ml 注意！ 1、最重要的是要能在休克早期做出判断，因为这是抢救的最好时期，如能及时采取输血、输液等措施，则休克可停止发展，逐渐恢复。--血压下降不应该作为判断休克的早期标准 2、由于代偿机制，此期血压不降，容易麻痹，必须结合心率综合判断。此期如得不到有效治疗，则很快发展进入休克期 3、无创血压有时具有误导性，有条件时应该建立有创测压 4、注意临床症状 5、要有全面意识，就是当发现一处明显损伤后，切不可就此一点而作定性诊断，而要全面地各系统地查诊。 6、当一器官伤难以解释全身严重程度时，必须警惕其它部位或器官存在损伤的可能。 7、创伤休克患者注意胸腹腔出血、后腹膜血肿（尤其骨盆骨折）、外出血量、心包填塞等 注意：1.特别需要警惕骨盆骨折导致的后腹膜血肿 1、当休克不能以显性出血来解释时。 2、腹腔可以有少量的积液，甚至腹穿可以有少量不凝固血液，但是B超或CT没有发现肝脏或脾脏破裂。 3、经过短时间的抗休克治疗（1小时），液体治疗量约2000ML，血压仍不稳定，应该当机立断进行DSA下行血管栓塞术。 4、如果反复抗休克而没有采取确定性治疗措施，超过5-6小时往往导致死亡。 注意：2.对于已经大量失血休克期的病人，应该迅速控制外出血，如何的犹豫将会导致不可逆转的后果 1、外出血应该加压包扎，尤其要保证已确切止血 2、如果有大血管出血可以用血管钳夹闭血管以控制出血。 3、若仍然不能控制出血则可以使用止血带，但必须记录时间，以免时间过久导致缺血性坏死。 强调“动态观察” 1、动态的观念：非常重要，急诊要有很强的时间观念。任何的检查结果只表示检查当时病人的情况。 2、全过程的、对比的去进行观察 临床指标 1、心率加快和血压轻度升高是失血早期的重要临床表现。 2、随着失血量的增多,外周血管收缩以保证重要器官血流供应,会出现四肢厥冷、尿少。 3、失血进一步增多,可引起血压下降,组织灌注不足,出现恶心、躁动、甚至严重意识障碍 4、在有效的监测手段不可得的条件下,密切观察上述 临床指标的变化对指导复苏具有重要的临床意义。 中心静脉压测定 容量复苏 （一）容量复苏：创伤失血性休克救治的重点是液体治疗，但如何进行存在许多争议 1、经典的复苏方法是一旦确认发生失血性休克，便立即和迅速地给予大容量的快速输液，要求维持血压在正常范围内，直至出血被制止，这个过程被描述为“stay and treat” 但当前这个经典方法正在受到挑战 有报道显示，对出血尚未被有效控制的伤员进行大容量和快速输液可以导致死亡率增加 原因是： 观点 因此，一些学者主张对出血尚未被有效控制的伤员不再进行复苏，而是争取时间紧急后送，直到具备进行止血手术条件前才开始复苏 这个新的策略被描述为“scoop and run” 研究证明，在一些出血未被控制的实验模型中，不复苏或延迟复苏比立即复苏有更高的早期存活率。 目前结论 在相对较轻的出血，不复苏或延迟复苏较复苏好 但在严重失血模型，复苏比不复苏好 复苏仅应该是“有限的低度干预”，即只给予少 量的液体，使血压维持在较低的水平，后者被称作“可允许性低血压”。即“ treat and run”，是指边复苏，边后送。这一策略显然是在“scoop and run”和“stay and treat”间所采取的折衷。 几点说明 1.“可允许性低血压”主要针对创伤活动性出血的患者 2.在止血完善后，足够的液体复苏，尽快的恢复微循环灌注是必须的。创伤性休克死亡的病人，最常见的原因是液体复苏不充分。 3.在老年病人应谨