创建新乡市安全文明标准化工地.doc

创建新乡市安全文明标准化工地 申 请 备 案 表 工程名称： 申请单位： 申请时间： 新乡市住房和城乡建设局监制 填 表 说 明 1、本表由工程项目总承包单位填写。 2、工程项目和单位名称均应填全称，专业类别按资质标准填写。 3、本表在开工后一个月内，报项目所在县（市）区建设行政主管部门（或市安全监督机构），由项目所在县（市）区建设行政主管部门（或市安全监督机构）按照有关规定进行条件审查，决定是否接受申请。 4、本表县（市）区建设行政主管部门安全监督机构和工程项目总承包单位各存一份。 工程名称 工程造价 工程地址 建筑面积 结构类型 层数/高度 开工日期 拟竣工日期 施工 总承包 单位 单位名称 专业类别 资质等级 电 话 法定 代表人 项目 负责人 资质等级 地 址 邮政编码 监理 单位 单位名称 资质等级 电 话 项目监理负责人 地 址 邮政编码 建设 单位 单位名称 电 话 地 址 邮政编码 申请项目 总承包单位 意 见 工程申请创建新乡市安全文明标准化工地，请予以审查。 （公章） 项目所在市、县（市）区建筑安全监督机构（部门意见） 经条件审查，符合有关规定要求，同意申请创建新乡市安全文明标准化工地。 （公章） 新乡市安全文明标准化工地 申 报 表 工程名称： 申报单位： 申报时间： 新乡市住房和城乡建设局监制 填 表 说 明 1、本表由工程项目总承包单位填写，连同有关申报资料报工程项目所在县（市）区建设行政主管部门（或市安全监督机构）审查，并签署意见统一上报。 2、工程项目和单位名称均应填全称，专业类别按资质标准填写。 3、县（市）区安全监督机构审查意见主要填写对申报资料审查和日常监督检查情况。 4、本表一式三份，其中一份与申报资料装订，两份单列。 工程名称 工程造价 工程地址 建筑面积 结构类型 层数/高度 开工日期 竣工日期 安全报监编号 竣工备案情况 有无重大安全事故 有无重大质量事故 施工 总承包 单位 单位名称 （公章） 专业类型 资质等级 电 话 法定 代表人 项目 负责人 资质等级 地 址 邮政编码 监理 单位 单位名称 资质等级 电 话 项目监理负责人 地 址 邮政编码 建设 单位 单位名称 电 话 地 址 邮政编码 设计 单位 单位名称 电 话 地 址 邮政编码 获得其他安全生产 奖项名称及时间 工程项目安全 生产评价情况 基础施工阶段评价得分 结构施工阶段评价得分 装饰装修阶段评价得分 （ ）阶段评价得分 （ ）阶段评价得分 （ ）阶段评价得分 综合平均得分 工程项目安全生产评价结论 建设单位意见 申报材料属实，施工期间没有发生重大安全和质量事故， 同意申报新乡市安全文明标准化工地。 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 监理单位意见 申报材料属实，施工期间没有发生重大安全和质量事故， 同意申报新乡市安全文明标准化工地。 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 所在县（市）区 建筑安全 监督管理机构 （部门）意见 申报材料属实，施工期间没有发生重大安全和质量事故， 检查考核符合新乡市安全文明标准化工地参评条件，同意上报。 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 所在县（市）区 建设行政主管部门意见 申报材料属实，同意上报。 （公章） 年 月 日 市建筑安全生产监督站 审查意见 负责人： （公章） （签字） 年 月 日 评审委员会 评审意见 负责人： （签字）