重症肌无力.ppt

重症肌无力 重症肌无力(Myasthenia Gravis，MG)是乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）介导的，细胞免疫依赖及补体参与的神经-肌肉接头（NMJ）处传递障碍的自身免疫性疾病。部分或全身骨骼肌病态疲劳是其临床特点。病变主要累及神经-肌肉接头（NMJ）突触后膜上乙酰胆碱受体。临床特征为部分或全身骨骼肌易疲劳，呈波动性肌无力，具有活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重等特点。 病 理 变 化 胸腺： 腺体有淋巴细胞增殖，约70%的成人型MG患者的胸腺不退化；约15%的MG患者有淋巴上皮细胞型胸腺瘤，淋巴细胞为T细胞。 神经-肌肉接头（NMJ）： 突触后膜皱褶丧失或减少，突触间隙加宽，乙酰胆碱受体密度减少。残余的突触后膜皱褶中有抗体和免疫复合物存在。 临 床 表 现 起病隐袭，肌无力范围不符合任何单神经、神经根或中枢神经系统病变的分布。 临床特征是受累肌肉呈病态疲劳，即活动后加重，休息后减轻。晨轻暮重。 病情进展，累及延髓肌和呼吸肌，以致不能维持换气功能称危象。 眼外肌麻痹常为首发症状，眼内肌（瞳孔光反射）不受影响。眼外肌麻痹表现为非对称性眼肌麻痹、上睑下垂和斜视。 面肌受累：面部皱纹减少、表情困难、闭眼和示齿无力； 咀嚼肌受累连续咀嚼困难，引起进食经常中断； 延髓肌受累导致饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑或讲话鼻音； 颈肌受累则抬头困难； 肢体无力上肢重于下肢，近端重于远端。 呼吸肌、膈肌受累出现咳漱无力、呼吸困难； 偶有心肌受累。平滑肌和膀胱括约肌一般不受累。 加重因素 感染尤其是上呼吸道感染，也见于误吸导致吸入性肺炎者 抗胆碱酯酶药药量不足 全身肌肉疲劳和精神刺激； 妇女在月经、妊娠和生产时需要增加剂量 神经肌肉接头阻滞的药物 抗菌素：氨基糖甙类 氨苄青霉素 洁霉素 镇静剂 大剂量糖皮质激素 β-受体拮抗剂(如心得安)、锂盐、镁离子、普鲁卡因酰氨、异博定、喹宁、氯喹等。 温度变化 随温度的上升而恶化，冬季尚好，夏季容易危象。 术后危象 易感因素有： 　　　属于急性爆发型患者 　　　术前有过危象者 　　　伴有胸腺瘤 辅 助 检 查 免疫性检查　 AchR-ab 测定为诊断本病较为特征性的检查,约85%的患者中AchR-ab 滴度升高。一般而言,单纯眼肌受累患者的阳性率较低,滴度也相对较低,而重者及全身型患者滴度升高较为明显。 约15%患者AchR-ab滴度并不升高,称“血清阴性MG”。近来发现这类所谓阴性患者MuSK(muscle-specific receptor kinase) 抗体滴度升高。抗横纹肌抗体(anti-SM) 可作为40 岁以下患者胸腺瘤的筛选指标。 AchR抗体的特异性接近100% ,有典型MG临床表现且AchR抗体阳性可确诊。但眼肌型AchR抗体阳性率仅约为50% ,全身型约为85%。因此, AchR 抗体阴性不能排除MG。 全身型AchR抗体阴性时可选择电生理检查支持诊断。 电生理检查 检查前应停用抗胆碱酯酶药24小时，否则可出现假阴性。 　 神经重复电刺激检查(RNS) ：分别用低频（≤5Hz尤其在2～3Hz 的低频刺激更有意义）和高频（10Hz以上）重复刺激尺神经、腋神经或面神经，如出现动作电位波幅递减10%以上为阳性。约80%MG患者在低频刺激时出现阳性反应。 单纤维肌电图显示同一运动单位内各肌纤维间的电位差异(jitters) 增大而纤维密度正常,敏感性为100 % ,而且这一改变不受胆碱酯酶抑制剂应用的影响。单纤维肌电图对MG敏感性高但特异性差,不能仅凭单纤维肌电图异常诊断MG 。 患者AchR抗体或低频重复神经刺激(RNS)阴性结果并不能排除MG。 定量疲劳试验　 选择不同的受累肌群,让其持续用力收缩,测量出现病态疲劳现象所需的时间及疲劳程度。 一般至少采用以下8项测试: (1)持续用力睁眼,测量最大眼裂及上睑开始下垂的时间和下垂程度; (2)上下左右注视,观察有无复视及眼球运动受限(露白) ; (3)持续用力闭目,观察埋睫征有无不全、消失或闭目不合; ( 4)仰卧屈颈抬头,测定维持45°的时间; (5)双上肢平举,测定坚持平举的时间; ( 6)仰卧直腿上抬,测定维持45°的时间,左右分别进行; ( 7)连续蹲下站起(不用手扶膝)的最多次数; (8)用握力计测量最大握力。国内外各种疲劳试验的正常值不尽相同,一般眼裂≥10 mm;持续睁眼60 s无眼睑下垂; 无复视; 埋睫征存在; 抬头、上肢平举和抬腿各≥120 s;蹲下站起≥10次及握力≥20 kg(女)或30kg(男)为正常。进行疲劳试验时一定要鼓励患者用最大力量作出最好成绩。如果各项