原发性肝癌的诊断治疗进展.doc

原发性肝癌的诊断治疗进展 吴 东 沈 锋 吴孟超 第二军医大学东方肝胆外科医院（中国 200433） 中图分类号：R735.7 文章编号：1818－0086（2011）01 十年来肝癌治疗效果有了明显提高。但应该注意到，在肝癌治疗中，除了肝癌肝硬化合并率高、难发现、易转移等自身特点会影响到疗效的进一步提高外，肝癌治疗技术水平的进步也出现了“瓶颈”。外科治疗中仅肝移植、手术切除和微创治疗可获得确定的疗效，这些方法发展已相对成熟，要进一步提高疗效已十分困难。因此，肝癌治疗在加强新技术和新方法的研究的同时，需要强调在现有肝癌治疗基础上的观念更新，强调肝癌治疗规范的建立和适应证的把握。1早诊早治，手术仍是肝癌治疗的首选方法　 早期肝癌不论通过肝切除术、肝移植，还是微创治疗，均有50%～70%的患者可获得5年生存。多项随机对照研究结果显示，微创或手术切除治疗取得了相似的临床效果，均可作为小肝癌治疗的首选方法。而肝移植在肝硬化、失代偿期小肝癌的治疗上可发挥较好的作用。　 本院1999-2003年施行的6646例手术中，小肝癌2367例（占35.6%），其中直径≤3 cm者792例，直径在3～5 cm者1575例。小肝癌与同期切除的大肝癌（≥10 cm）患者相比，1、3、5年生存率（见表1）均显示出肝癌早诊、早治的优越性。 2综合治疗，是提高肝癌疗效的重要途径　 合理的多学科联合治疗肝癌，临床上可获得协同增效的结果。　 2.1预防复发　 在手术或微创治疗获得“根治”的基础上，需强调术后的综合协同治疗预防复发，以提高患者的无瘤生存率。目前，临床上应用手术切除（微创治疗）肝癌加术后辅助治疗模式者最多，特别是手术切除加放射介入（TACE）组合。　 鉴于肝癌手术后复发率高，特别是多数肝癌复发高峰集中在术后7个月至1年，国内外部分研究建议，术后1个半月左右为患者施行预防性TACE，可以延长患者的无瘤生存期。但部分研究者认为，TACE的选择应结合患者肿瘤根治的程度、肝硬化程度以及肿瘤的恶性程度等因素综合考虑。分析1996年1月至2001年12月在我院接受肝癌手术的823例患者的资料显示，TACE取效与否，与肝癌的分期密切相关。对Ⅲ期、Ⅳa期（TNM分期）患者，术后TACE可显著延长患者生存期。此外，在与手术治疗的组合中，术后抗病毒治疗、免疫治疗也可延长患者无瘤生存期。　 2.2延长带瘤生存期　 多种治疗方法协同可提高复发肿瘤的治疗效果，明显延长患者的带瘤生存时间。目前肝癌术后的5年无瘤生存率仅26%左右，而5年总体生存率可达40%～50%，其中术后的各种综合治疗如TACE、微创治疗等对延长总体生存起重要作用。　 肝癌的早诊早治，外科手术技巧和技术的进步，延长了患者的无瘤生存时间。然而临床上肝癌高复发、高转移的特性，使得针对肿瘤复发后的治疗成为延长患者带瘤生存期的关键因素。　 我院1999-2003年共施行6646例肝癌手术。患者1、3、5年生存率、无瘤生存率及带瘤生存率（见表2）与1998年以前5524例接受肝癌手术患者相比，无瘤生存时间相近，带瘤生存时间有所延长。这与患者手术后接受密切随访，复发后及时有效的处理都密切相关。再次手术切除、微创技术以及TACE的应用，有效地控制了复发肿瘤的发展，提高了患者的总体生存率。　 2.3提高肿瘤切除率　 多种治疗协同可为原先不可手术患者创造手术的条件，提高肿瘤切除率。其典型的例子是肝癌的二期切除。我院从1983年开始对此进行了探讨，通过肝动脉结扎、术中肝动脉栓塞、放疗以及TACE等方法，部分原先不能手术切除的巨大肝癌，在治疗后缩小，获得手术切除的机会。患者因此也获得与一期手术切除相近的5年生存率。近期也有研究报道，通过放射治疗或131I微球的介入栓塞治疗，使原来不可切除的肿瘤缩小，获得手术的机会。　 协同治疗的另一含义是指对单一方法均不能达到根治的肿瘤，两种方法合用可提高对肿瘤的控制或根治。对绝大多数中晚期肝癌而言，单一方法多难以取得理想的效果。需要将多种治疗方法综合，并合理应用，才能获得较理想的治疗效果。　　　3个体化治疗，临床医师应重点考虑的问题　 临床上常见到这种现象，病情类似的患者在接受相同的治疗后，往往出现了不同的临床反应。如肿瘤获得所谓的临床根治后，有些患者可获得较好的治疗效果，而有些患者则相反，甚至手术治疗后的短期内便出现了肝脏的广泛播散转移。　 针对临床上患者的个体差异，需要强调治疗策略的个体化。　 目前国内外针对此方面的研究尚处于初始阶段。国际上针对患者相似的病情制定了不同的肝癌诊疗规范，用以指导临床治疗方案的选择。如巴塞罗那临床肝癌分组方案（BCLC）分期、TNM分期、意大利肿瘤计划（CLIP）分期等。我国在征求专家经验的基础上也已制定了肝癌初步的诊疗规范。但这些规范仍有缺陷，需