2011ICU镇静镇痛新进展.ppt

ICU 镇静镇痛新进展 急诊科 主任医师 肖彪 ICU患者不良经历现状不容忽视 镇痛、镇静治疗是ICU患者治疗的重要组成部分 ICU镇静、镇痛治疗新进展 ICU镇静、镇痛目的 意义 指征 评估 药物 ICU镇痛与镇静的评估与监测 目前，与欧美国家相比，我国镇痛和镇痛治疗监测发展落后，且镇痛监测落后于镇静评估。在全球范围内，镇痛的监测进展亦落后于镇静，目前疼痛评估仍然以视觉模拟量表（VAS）、数字模拟量表（NRS）等主观方法为主。面对镇痛镇静的“双刃剑”，根本解决手段只能是加强监测。在实施镇痛镇静治疗之前对患者生命体征、意识和（或）认知状态，以及器官功能进行监测，并据其结果评估镇痛镇静指征和可能性。在镇痛镇静治疗开始后持续上述监测，观察镇痛镇静的疗效及其对器官功能、生命体征的影响。临床医师应该及时发现问题，调整药物种类、剂量和方案，维护生命体征稳定。 ICU镇痛与镇静的评估与监测 镇静监测与评估则在近10年有长足进步,各种主观量表日益完善，并且以脑电活动变化为代表的一些客观监测手段（如电双频谱指数）已进入临床，甚至被整合为监护仪上的功能插件之一，成为常规监测指标。这些客观监测设备大大节约人力，增加监测强度与密度，提高监测的连续性与可信度。随着每日镇静中断（ DSI）、计划镇静（SA）等基于监测评估的目标指导性镇静方案的推广，新监测技术已显示出良好的客观性和安全性等优点。目标指导的计划镇静方案（SA）是镇痛镇静治疗发展的方向。近年，欧美部分医院的研究显示，计划镇静方案（SA）不但优于传统“过度”镇静方法，而且较10年前开始倡导的每日镇静中断（DSI）显示出更好的镇静效果与更少的副作用。 ICU镇痛与镇静的评估与监测 但是，SA要以常规化的客观监测手段与充足的护理人力资源为基础，这在ICU护士与病床比例达到5~7：1的部分欧洲国家可以做到，但对于护理人力资源极度匮乏且客观监测设备尚未普及的我国，甚至北美部分医院，目前仍只是一个理想的努力目标。为了达到有效的镇痛镇静，多数情况下必然会出现不同程度的“过”度。临床医师需要尽量减少“过”的程度，积极开展每日镇静中断，以保证每天短暂停药期间对患者意识状态和重要生命体征的必要监测和评估，减少镇痛镇静药物用量，扬利抑弊，保护患者安全。镇痛镇静药物的中枢神经系统抑制作用可能影响机体循环和呼吸功能，而且由于每例患者个体的反应不同，使得医师在用药前不易对药物剂量作出最佳预判。因此，完善的生命体征监测、有效的气道管理手段，以及初始治疗的小剂量试验性观察，是镇痛镇静治疗的基本前提。 ICU患者不良经历现状不容忽视 ICU患者心理不良经历 ICU患者不良经历现状不容忽视 焦虑、烦躁的原因 疼痛刺激手术、创伤、换药、有创检查治疗 心理上对疾病恐惧及对ICU环境不适应不断的护理操作.监测设备的干扰、持续的声光、陌生的环境、长期的卧床 ICU特殊治疗操作 机械通气 内环境紊乱 缺氧、酸中毒、低血糖 中枢神经系统疾病、创伤 器质性病变 腹胀、尿储留 其它 药物过量、中毒 焦虑、烦躁的后果 应激反应增强 高血糖、心动过速和代谢增 加、 耗氧量增加 干扰疾病的诊断、治疗 不配合 增加患者自残发生率 意外拔管 镇痛与镇静治疗是ICU病人治疗的重要部分 统计表明，离开ICU的病人中有50％对其在ICU的经历保留有痛苦的记忆，70％以上病人在ICU期间存在焦虑与躁动 积极治疗基础疾病的同时，合理的镇痛、镇静治疗是危重症治疗的重要组成部分 镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗 镇痛与镇静治疗是ICU病人治疗的重要部分 使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标......使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节。 《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》 重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。 ——《ICU病人镇痛镇静治疗指南》 ICU镇静镇痛的目的和意义 减轻生理应激反应，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件； 消除人机对抗，减轻或消除病人焦虑、烦躁甚至谵妄，防止病人的无意识行为干扰治疗，以保证治疗的顺利； 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的回忆； 控制抽搐 ICU病人镇痛镇静指征 疼痛 因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉 焦虑