2007中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》解读——合理应用抗心力衰竭药物至关重要.doc

新指南依据循证医学证据，从实用的角度，又将这些药物区分为改善预后药物和改善症状药物两大类。每一大类又有不同的情况（表1）。 分类 证据水平 药物选择 能够改善 预后的药物 证据充分的药物 各种ACEI； β受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔； 能够改善 预后的药物 已有一定证据的药物 ARB：坎地沙坦、缬沙坦； 醛固酮受体拮抗剂：螺内酯、依普利酮； 能够改善 预后的药物 有待进一步研究证实的药物 β受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔平片； 其余的ARB和β受体阻滞剂； 能够改善 症状药物 证据充分，可长期应用的药物 利尿剂类：襻利尿剂（呋噻米、托拉塞米等）； 噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪等）； 地高辛； 能够改善 症状药物 尚有争议，仅作短期应用的药物 正性肌力药物： （1）儿茶酚胺类：多巴胺、多巴酚丁胺等； （2）磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农； 扩血管药物： （1）硝酸酯类：硝酸甘油等； （2）硝普钠； （3）二氢吡啶类钙拮抗剂； ???? ??? 该类药不仅能够降低心力衰竭患者的病死率，显著改善预后，还有一个重要和独特的疗效，即可降低猝死率。心力衰竭的预后较差，5年存活率与恶性肿瘤相仿。死亡原因中泵衰竭、心律失常和猝死分别占59%、13%和13%。后两项加起来占了死因的1/4以上。引起死亡的心律失常主要是严重的室性心律失常。慢性心力衰竭合并的快速性心律失常，包括室性心律失常，药物治疗中主要推荐应用β受体阻滞剂和胺碘酮。前者适用于缺血性心脏病所致的心力衰竭，且无明显心力衰竭症状/体状，后者适用于各种伴心力衰竭症状/体征的患者。 ??? β受体阻滞剂适用于NYHAⅠ～Ⅲ级患者，部分Ⅳ级患者在病情稳定（至少4天未予静脉用药、无液体潴留，且体重恒定）后也可在专科医师指导和密切观察下应用。应从极小剂量起始，以滴定法逐渐加量，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。评估β受体获得充分抑制、达到最大耐受剂量的指标是：清晨静息心率为55～60次/分。该药开始应用前必须确认患者的利尿剂已维持在最合适的剂量，患者体重恒定（干体重）、无液体潴留的征象。 ????血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）公认为是治疗心力衰竭的基石。几乎所有的大型临床试验均证实，ACEI可降低心力衰竭患者的病死率，改善预后，且在各个亚组（不同年龄，不同程度心力衰竭或NYHA分级、是否合并糖尿病等其他疾病，以及合用其他药物等）分析中，其结果与总体研究结果极其一致。此类药实际上也是历史上证实能降低心力衰竭患者死亡的第一类药物。? ????所有心力衰竭患者均必须应用ACEI，只要无禁忌症或不能耐受，且需终身服用。应用从小剂量开始，逐渐递增至目标剂量或最大耐受剂量。在与醛固酮受体拮抗剂合用时，ACEI应减量；与β受体阻滞剂合用时，ACEI中等剂量即能够发挥良好疗效。ACEI干咳发生率较高，如能够耐受，应坚持应用。伴两侧肾动脉狭窄、妊娠、左室流出道梗阻，以及曾因ACEI引起严重血管神经性水肿所致的喉头或声带水肿患者，不宜应用此类药物。应用过程中出现高血钾症、肾功能减退（血肌酐显著升高）、持续性低血压等，ACEI应减量或停药。 ????在2001年我国颁布的“慢性收缩性心力衰竭治疗建议”中，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）未列为“肯定有效”的药物，原因是此前仅有针对慢性心力衰竭的ELITEⅡ试验和治疗心肌梗死后心力衰竭的OPTIMAAL试验，而这两项研究均未证实ARB和ACEI作用相当。直至近几年，如Val-HeFT、VALIANT试验，尤其是CHARM试验，均证实ARB可降低心力衰竭患者的病死率和因心力衰竭的住院率，从而改善预后；也能够改善心功能分级和提高生活质量；且对于不能耐受ACEI患者，ARB作为一种合理的替代药物，其疗效和ACEI相仿。? ????ARB适用于不能耐受ACEI的各种心力衰竭患者；常规治疗（包括ACEI）后心力衰竭症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB；心力衰竭的高发危险人群，尤其是伴多重危险因素（如代谢综合征）患者ARB和ACEI一样适用，有助于预防心力衰竭的发生。? ????ARB应用方法仍是从小剂量起始，在患者能够耐受的基础上逐步增加至推荐剂量或最大耐受剂量。此类药不良反应少且轻，患者耐受性好，适宜长期维持应用。 ????这类药物在2001年我国的“慢性收缩性心力衰竭治疗建议”中，也未列为肯定有效的药物，原因也是循证医学的证据不足。晚近的基础研究证实，醛固酮可促进心肌、血管纤维化和器官重构；引起水钠滞留，容量负荷增加，以及钾、镁丢失和电解质紊乱；还能激活交感神经系统，使副交感神经系统抑制和压力感受器功能障碍。这一切无疑均会促进心力衰竭的进展和加重心肌重构。在心力衰竭时，醛固酮分泌较正常增加3～5倍