健康和财务告知声明书.PDF

模板 健康与财务告知声明书 保险单号码 投保人 被保险人 投保人与被保险人的关系 申请事项：□申请复效 □增加保险金额 □新增附约 □补充告知 □其他 告知事项（请在“是或否”前的□内打“√”，以下各项告知如有任何答案为“是”，请用黑色钢笔或黑色签字笔在备注栏中详细说 明且涂改无效；若保险条款中涉及投保人保费豁免事项，投保人栏必须填写；为了维护您的利益，请勿在空白声明书上签名，请慎重 核对所填写的资料。） 第一部分 基本告知事项 被保险人 投保人 1. 除本公司产品外，是否已购买或正在申请任何其他公司的人身保险合同？ □是 □否 □是 □否 若“是”请详述公司名称、险种、保险金额、申请或购买日期； 2. 如被保险人为未成年人，是否已参保本公司以死亡为给付保险金条件的人身保险合同，若“是”详述险 □是 □否 □是 □否 种、保险金额； 3. 是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险被拒保、延期、加费或作任何形式的修改？ □是 □否 □是 □否 4. 是否曾向任何保险公司提出过索赔申请？ 若“是”请详述 □是 □否 □是 □否 5. 是否正在或计划参加私人性质飞行、潜水、登山或其他任何危险性运动？若“是”请详述 □是 □否 □是 □否 6. 是否曾在境外居住超过三个月或正计划前往境外？若“是”请详述 □是 □否 □是 □否 7. 被保险人是否从事以下职业？矿工、矿场采石人员；从事航运、渔船作业及水上救难的人员；从事潜水、 □是 □否 □是 □否 爆破的人员；从事硫酸、盐酸、硝酸及炸药制造的人员；电力高压电工程设施人员；战地记者、特技演 员、动物园驯兽师、民族体育活动人员、航空公司飞行训练学员；消防员、防爆警察、警务特勤人员、特 种兵、后勤补给及通讯、地勤人员、军事院校学生及入伍受训新兵。 8. 是否为职业司机？若“是”请详述车辆种类、载重量或载人数等； 9. 是否已参加当地公费医疗、基本医疗保险或农村合作医疗保险？ □是 □否 □是 □否 10.每年固定收入为：被保险人 元，投保人 元。 11.是否有其他事项需对本公司说明？ □是 □否 □是 □否 第二部分 健康告知事项 被保险人 投保人 1. 被保险人身高 厘米；体重 公斤； 投保人身高 厘米；体重 公斤；过去一年内体重□增/□减 公斤，原因 。 2. 最近五年是否曾或正在 A.接受X光、CT、MRI、心电图、活体检查、血液、超声波、内窥镜等检查，且检查结果有异常。 □是 □否 □是 □否 B.接受诊疗、手术、住院治疗？ □是 □否 □是 □否 3. A.是否吸烟或曾吸烟？若“是”，吸烟 年， 支/天； □是 □否 □是 □否 B.有无饮酒习惯，如有，每周饮用白酒或红黄酒是否超过500毫升，啤酒超过3000毫升？ □是 □否 □是 □否 4. 身体残障情况，是否有行动或智能障碍、视力、听力或中枢神经系统障碍、肢体畸形或缺损、跛行或其他 □是 □否