第三十五讲腹部损伤.ppt

第三十五章 腹部损伤 安徽医科大学第一附属医院 普外科 第一节 概 论 (1)实验室检查： 腹内有实质性脏器破 裂而出血时，红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增高。空腔脏器破裂时，白细胞计数明显上升。胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时，血、尿淀粉酶值多有升高。尿常规检查发现血尿，提示有泌尿器官的损伤。 (2)B型超声检查： B超检查具有经济方便，可重复进行动态观察、 无创无痛、以及诊断准确率高等优点。可根据B超检查估计出腹腔积液的量，即每lcm液平段，腹腔积液约有500ml。由于气体对超声的反射强烈，其在声像图上表现为亮区。 (3)X线检查： 常用的有胸片和立位腹部平片。根据需要可拍骨盆正、侧位片。 大多数胃、十二指肠破裂和少数结肠、小肠破裂者，腹部平片显示隔下新月形阴影，提示有游离气体。一般腹腔内有50ml以上游离气体时，X线片上便能显示出来。腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时，腹膜后有气体积聚，腹部平片上可见典型的花斑状阴影。 肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离，是腹腔内积血量大的表现。腹膜后血肿时，腰大肌影消失。脾破裂时，可表现为胃向右移、横结肠向下移、胃大弯有锯齿形压迹。右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失，提示有肝破裂的可能。 选择性血管造影对实质性器官破裂和血管损伤的诊断帮助很大。可见动脉相的造 影剂外漏、实质相的血管缺如及静脉相的早期充盈。 (4)CT检查： CT能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常，对实质性脏器损伤的诊断帮助较大。扫描前静脉应用60％泛影葡胺1－2mg/kg，或口服胃肠道造影剂进行增强对比，可使影像更为清晰。 对于胰腺损伤及腹膜后间隙，CT优于B超检查。胰腺损伤时，CT显示为胰腺形态失常、弥漫性或局限性肿大、密度减低或不均。CT显示腹膜后间隙形态及大小和腹主动脉及下腔静脉的形态及位置改变时，提示腹膜后血肿的存在。 (5)放射性核素扫描： 与选择性动脉造影相比，ECT对胃肠道出血的定位， 具有更简便、更准确和更经济等优点。每分钟出血量少于1ml者也可测出。间断性出血时，可选用在血循环中滞留时间较长的99mTc红细胞标记法。 (6)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术： 是诊断准确率较高的辅助性诊断措施，阳性率可达90％左右。 腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。 通过观察抽出液的性状(血液、胃肠内容物、混浊、腹水、胆汁或尿液)。借此帮助判断是什么性质的脏器受损。 胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。如果抽的血液不凝固，提示为实质性器官破裂出血，因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝。如抽出的血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管或血肿所致。 穿刺阴性时，不能排除内脏损伤的可能。 诊断性腹腔灌洗术： 在腹中线上取穿刺点，方法与诊断性腹腔穿刺相同。 灌洗后取瓶中液体进行肉眼或显微镜下检查，必要时涂片、培养或检测淀粉酶含量。符合如下标准任何一项者，为检查结果阳性： ①肉眼所见，灌洗液为血性、含胆汁、胃肠 内容物或证明是尿液； ②显微镜下，红细胞计数超过l00×109/L或 白细胞计数超过0.5×109/L； ③淀粉酶超过100 Somogyi； ④涂片发现细菌者。 (7)腹腔镜： 经X线、B超、CT、腹腔穿刺或腹腔灌洗等检查仍不能确定，但仍疑有内脏损伤时。在伤员的血液动力学状况稳定、能耐受全身麻醉及人工气腹、且无腹腔内广泛粘连可能的情况下，必要时可考虑行腹腔镜检查，以提高诊断准确率，避免不必要的剖腹探查。 六、处理原则1.非手术治疗 适应证：①通过上述各项检查，一时不能确定有无内脏损伤者。  ②诊断已明确，为轻度的单纯实质性脏器损伤，生命体征稳定或仅轻度变化。? 观察内容：① 呼吸、脉率和血压；② 腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变；③ 检查血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化；④ B超检查；⑤ 必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术；⑥ CT、血管造影等检查。? 观察期间特别注意：① 不要随便搬动伤者，以免加重伤情；② 不注射止痛剂(诊断明确者例外)，以免掩盖伤情。 治疗措施包括：①?输血补液，防治休克；② 应用广谱抗生素；③ 禁食，胃肠减压；④ 营养支持。 2．手术治疗