第三章阿片类镇痛药与其拮抗药.ppt

（5）其他中枢作用 缩瞳作用：激动中脑盖前核阿片受体， 使动眼神经兴奋，引起瞳孔缩小。 针尖样瞳孔是吗啡中毒的特征之一. （5）其他中枢作用 催吐作用：兴奋延脑催吐化学感受区（CTZ），引起恶心、呕吐。 抑制下丘脑释GnRH,CRF,降低血浆ACTH,LH,FSH等的浓度 促进垂体后叶释放抗利尿激素。 抑制脊髓多突触传导，但兴奋单突触传导，因而脊髓反射，肌张力可增强。 GnRH促性腺激素释放激素,CRF促肾上腺皮质激素释放因子 ACTH促肾上腺皮质激素,LH黄体生成素,FSH卵泡刺激素 平滑肌 止泻致便秘 明显提高胃肠道平滑肌张力，抑制推进性蠕动 回盲瓣及肛门括约肌张力提高； 消化液分泌减少； 中枢抑制，便意迟钝。 使奥狄氏括约肌收缩，胆囊内压力升高，引起胆绞痛(阿托品可拮抗) 提高膀胱括约肌张力，引起排尿困难。 增加支气管平滑肌张力，诱发/加重哮喘。 对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程。 心血管系统 扩张阻力血管及容量血管 机制：促进组胺释放；作用于孤束核阿片受体，使中枢交感张力降低， 常用剂量对心率、心律、心肌收缩力无影响。 大剂量可致心率减慢、体位性低血压。 Morphine能模拟缺血预适应(IPC)保护缺血心肌，减少梗死病灶，减少死亡心肌数目 （ K+激活） 抑制呼吸，CO2潴留，可产生继发性脑血管扩张，引起颅内压增高。 临床应用 1. 镇痛：对各种疼痛均有效 用于其它镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、烧伤等； 血压正常的心肌梗塞引起的心绞痛 镇痛作用 镇静作用 扩张血管作用 内脏绞痛，需加用解痉药（阿托品） 用于晚期癌痛（按照三级止痛的原则） 椎管内镇痛。 2 .心源性哮喘 左心衰竭引起急性肺水肿致呼吸困难，可在强心苷、氨茶碱及吸氧的同时，静注吗啡。 机制： ?扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷； ?镇静作用，消除恐惧不安，减轻心脏负荷； ?降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解呼吸困难。 * 伴休克、昏迷、痰液过多、严重肺部疾患者禁用，支气管哮喘者禁用。 3 .止泻： 用于各型腹泻以减轻症状。 * 常用阿片酊、复方樟脑酊； * 对细菌性痢疾，应合用抗生素。 4. 麻醉前给药、复合麻醉用药。 缓解疼痛和焦虑情绪 大剂量吗啡静脉输注曾一度用于复合全麻以施行心脏手术。近年来已被芬太尼及其衍生物取代。 不 良 反 应 1.一般不良反应：是其主要作用的延伸 恶心，呕吐，眩晕； 嗜睡，偶见烦躁不安； 便秘； 排尿困难，尿潴留； 胆绞痛； 呼吸抑制，颅内压升高； 体位性低血压。 2.耐受性、成瘾性 连续应用吗啡可出现明显的耐受性（3-5天）最终成瘾，一旦停药则出现戒断症状。 戒断表现：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等。 甚至造成社会危害。 停药6-10h出现戒断症状，36-48h最严重，5天大部分症状消失。 2.耐受性、成瘾性 耐受性、成瘾性与内源性阿片肽生成与释放减少有关（负反馈机制）。 戒断症状可能也与蓝斑核NA能神经元活动增强有关。——可乐定拮抗 脱瘾治疗： 脱毒（替代疗法）——美沙酮 康复 回归社会 3.急性中毒： 用量过大引起。 中毒症状：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔极度缩小呈针尖样（两侧对称，严重缺氧时扩大）；血压下降，紫绀、尿少、体温下降 呼吸抑制是吗啡中毒致死的主要原因。 抢救措施： 纳洛酮（0.4-0.8mg）可拮抗吗啡所致的呼吸抑制作用，如纳络酮无效则morphine中毒诊断可疑。 对症治疗：给氧、人工呼吸、补液 六、禁忌症 新生儿、婴儿； 禁用于孕妇、产妇、哺乳妇。对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程。 禁用于支气管哮喘及肺心病患者。呼吸抑制作用和组胺释放使支气管收缩 颅脑外伤、颅内压增高者禁用。(脑血管扩张) 肝功能不全者慎用。诊断未明的疼痛如急腹症不应盲目止痛。胆绞痛者不能单独使用。 人工合成镇痛药 哌替啶（度冷丁 pethidine, dolantin ） 芬太尼 fentanyl 美沙酮 二氢埃托啡 哌替啶 Pethidine, dolantin 1. 中枢神经系统: 与吗啡相似，作用于CNS 的μ阿片受体，产生镇静及镇痛作用。镇痛效力为吗啡的1/10，持续时间仅 2~4 小时。少数患者有欣快感。 成瘾性较吗啡慢而轻；呼吸抑制作用较弱；易致眩晕、恶心、呕吐；对咳嗽中枢抑制较轻；有较弱阿托品样作用，故无缩瞳作用。 药理作用 2. 平滑肌 中度提高胃肠道平滑肌及括约肌张力，减少推进性蠕动，因持续时间短不