事故调查工作实务和体会.ppt

事故调查工作实务与体会 市安监局二处：韩 贵 刚 （国家注册安全工程师、工程硕士） 事故调查工作实务与体会 提 纲 一、前言 二、事故调查的主要法规依据 三、事故调查程序 四、事故调查的组织领导 五、事故调查取证 六、事故原因分析 七、撰写调查报告 八、事故结案处理 九、关于行政处罚与协调 十、案例与启示 一、前言 何为生产安全事故？ 《生产安全事故报告和调查处理条例》 第二条　生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理，适用本条例； 《关于生产安全事故认定若干问题的函》（政法函〔2007〕39号 秘密）：综上，生产经营单位在生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的事故，属于生产安全事故。 《企业职工伤亡事故分类标准》（ＧＢ６４４１—８６ ）：伤亡事故：指企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤害（以下简称伤害）、急性中毒（以下简称中毒）。 二、事故调查的主要法规依据 《安全生产法》 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国493号令） 《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》（国302号令） 《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》（总13号令） 《安全生产违法行为行政处罚办法》（总15号令） 《重庆市安全生产监督管理条例》 《企业职工伤亡事故分类》（GB6441－86 ） 《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442－86） 《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－86） 《事故伤害损失工作日标准》（GB/15499-95） 三、事故调查程序 （1）成立事故调查组 （2）事故现场处理 （3）物证搜集 （4）现场摄影 （5）事故图绘制 （6）事故事实材料搜集 （7）证人材料搜集 （8）事故原因分析 （9）事故调查报告 （10）调查结案归档 四、事故调查的组织领导* 事故调查牵头与参与单位 493号令第十九条中有规定，其核心是政府主导。 消防、交通、特种设备等又有特殊规定，我们怎么去理解？ 493号令二十二条规定：根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。 事故调查组可以聘请有关专家参与调查。 四、事故调查的组织领导* 事故调查组工作机制 在493号令中对事故调查的工作机制有规定。调查组长由政府指定，组长主持事故调查组的工作。参加调查处理的部门和单位应当互相配合，遵守事故调查组的纪律，保守事故调查的秘密，未经事故调查组组长允许，事故调查组成员不得擅自发布有关事故的信息。 事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。 公安机关在事故调查处理中的职责在493号令第十七条中有规定。 四、事故调查的组织领导 事故调查组的职责 493号令第二十五条规定： （一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失； （二）认定事故的性质和事故责任； （三）提出对事故责任者的处理建议； （四）总结事故教训，提出防范和整改措施； （五）提交事故调查报告。 特大事故调查组织与任务（调查组织图） 綦江4.21调查组成员及职责 五、事故调查取证工作** 事故调查组成立后，根据职责分工，分组开展调查取证工作，大体上可分为： （1）事故现场处理 （2）事故有关物证搜集 （3）事实材料搜集 （4）人证材料收集（要重视询问提纲） （5）制作影像图件 五、事故调查取证工作** 六、事故原因分析 事故原因分析的基本步骤 （1）整理和阅读调查材料 （2）分析伤害方式（从伤害部位、性质、起因物、至害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为分析） （3）确定事故的直接原因 （4）确定事故的间接原因 一般从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，并进行责任分析。 六 、事故原因分析 轨迹交叉论 六、事故原因分析* 直接原因分析 在《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）中规定，属于下列情况为直接原因： （1）机械、物质或环境的不安全状态； （2）人的不安全行为 六、事故原因分析* 间接原因分析 在《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）中有规定了从7个方面的原因。 １技术和设计上有缺陷 ２教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识 ３劳动组织不合理； ４对现场工作缺乏检查或指导错误； ５没有安全操作规程或不健全； ６没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力； ７其它。 也可直接从违法行为上去找原因，《安全生产法》上有27种涉及单位，7种涉及从业人员的违法行为；从国务院302号令及相关政策法规上，进一步去追寻间接原因。 六、事故原因分