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输尿管结石 祝媛媛 病情介绍 14床 马正盘 2011.6.1入院 住院号：2432 患者缘于1+年前出现右腰部隐痛，尤以劳累后明显，休息后可缓解，无尿频、尿急、尿痛，未予重视；半月前自觉症状加重，在外院就诊，CT检查提示：右输尿管上段结石，右肾积水。今为进一步诊治入我科。入院时PE：T 37.0℃ P 64次/分 R 18次/分 BP 158/96mmHg.神清，一般情况可，心肺(-)，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，右肾区叩击痛(±)，左肾区叩击痛(-)。完善各项检查。静脉泌尿系造影检查提示：右输尿管上段结石，左肾输尿管分泌排泄功能正常。结石大小约1.5ⅹ0.8cm。术前常规检查无手术禁忌症，于6.10上午行“右输尿管上段切开取石术”，手术顺利，术后补液止血抗炎对症治疗，于6.13拔除腹膜后引流管，于6.19拔除导尿管，现病人恢复良好。 概念 输尿管结石绝大多数来源于肾脏，包括肾结石或体外震波后结石碎块降落所致。由于尿盐晶体较易随尿液排入膀胱，故原发性输尿管结石极少见。有输尿管狭窄、憩室、异物等诱发因素时，尿液滞留和感染会促使发生输尿管结石。输尿管结石大多为单个，左右侧发病大致相似，双侧输尿管结石约占2～6％。临床多见于青壮年，20～40岁发病率最高，男与女之比为4.5∶1，结石位于输尿管下段最多，约占50～60％。输尿管结石之上尿流均能引起梗阻和扩张积水，并危及患肾，严重时可使肾功能逐渐丧失。 病因 1.流行病学因素 包括年龄、性别、职业、饮食成分和结构、水分摄入量、气候、代谢和遗传等因素影响尿路结石的形成。 2.尿液因素 ①形成结石物质排出过多，尿液中钙、草酸、尿酸排出量增加，尿钙排出增加。②尿PH改变，尿酸结石和胱氨酸结石在酸性尿中形成，磷酸镁铵结石和磷酸钙结石在碱性尿中形成。③尿中抑制晶体形成物质不足，如枸橼酸、焦磷酸盐、镁、某些微量元素等减少。④尿液浓缩。 3.泌尿系局部因素 ①尿液淤滞 ②尿路感染 ③尿路异物 临床表现 输尿管结石和肾结石的症状基本相似。结石的大小与梗阻、血尿和疼痛程度不一定成正比。在输尿管中、上段部位的结石嵌顿堵塞或结石在下移过程中，常引起典型的患侧肾绞痛和镜下血尿。疼痛可向大腿内侧、睾丸或阴唇放射。常伴有恶心、呕吐，有时血尿为肉眼可见。输尿管膀胱壁间段最为狭小，结石容易停留。由于输尿管下段的肌肉和膀胱三角区相连，并且直接附着于后尿道，故常伴发尿频、尿急和尿痛的特有症状。在不影响尿流通过的较大结石，可仅有隐痛，血尿也轻。在孤立肾的输尿管结石阻塞或双侧输尿管阻塞，或一侧输尿管结石阻塞使对侧发生反射性无尿等情况，都可发生急性无尿，甚至肾功能不全。 辅助检查 明显的绞痛沿输尿管方向放射，伴恶心、呕吐或膀胱刺激症。 泌尿系X线平片：在输尿管的途径上显出结石影。 尿路造影：在输尿管内显出结石影。 尿常规检查：有红细胞出现。 超声检查：在输尿管行程上显出结石。 治疗原则 1.非手术治疗 ①止痛②大量饮水③防止感染④调节尿PH⑤调节饮食⑥中西医结合疗法⑦应用影响代谢的药物 2.体外冲击波碎石术 3.手术治疗 (1)微创手术 可根据病情选用以下治疗。①输尿管镜碎石取石术。②输尿管镜下气压弹道、超声、液电、钬激光碎石取石术。③min-PCNL：适用于输尿管迂曲，或结石下方输尿管炎症狭窄导致经尿道输尿管镜难于进镜碎石者。④腹腔镜下输尿管切开取石术。 (2)开放性手术 适用于输尿管镜及min-PCNL无法处理的炎性狭窄和肉芽组织，以及输尿管镜及ESWL失败者。 护理措施 术前护理 1.心理护理 术前病人对手术缺乏了解，怀疑手术的效果，害怕术中疼痛难忍，故术前向病人讲述有关手术过程、麻醉、术前用药，并重点强调术前摄KUB定位后需绝对卧床休息，禁翻身，防止因活动后结石移位而影响手术效果。保证晚上的睡眠，调整好病人及家属的心态，给病人必要的支持、爱护、关怀，与病人一起建立战胜疾病的信心。 2.保持出、入水量平衡，纠正电解质、酸碱失衡 双侧输尿管结石可引起泌尿系梗阻导致肾衰竭。少尿期，准确记录出入水量（每日入水量=显性失水+非显性失水-内生水）；严格控制含钾食物、药物的摄入，不输库存血；根据血液生化检查及肾功能结果，纠正水、电解质、酸碱失衡；必要时进行血液透析，保持内环境相对稳定。 术后护理 1.心理护理 术后给予病人及家属心理上的支持，解释术后恢复过程。术后疼痛、胃肠功能不全、各种引流管的安放都为暂时性的。若积极配合治疗和护理可加快康复。 2.饮食护理 由于手术、麻醉的原因，胃肠道功能恢复的时间一般为48~72小时。肛门未排气时，应禁食，静脉补充营养。待肛门排气后，从流质逐渐过渡到普通饮食。并根据结石成分的不同，合理安排膳食。 3.体位