20110322血液透析患者高血压及处理.ppt

血液透析患者高血压及处理 张 丽 高血压与CKD 高血压是慢性肾脏病（CKD）的常见并发症，也是CKD的重要病因之一； CKD早期即可出现血压增高； 肾小球滤过率（GFR）越低，高血压的发生率越高 ； 我国慢性肾功能不全分期与K/DOQI指南中CKD分期的比较 二者有相似之处，也有明显的不同，但是统一的CKD分期标准有利于不同地区间的交流和临床科研工作的开展。 血液透析患者高血压发生率达80~90%； 透析过程中10~20%的病人血压升高 透析前血压正常，透析中逐渐升高 透析前血压高，透析中血压进一步升高 透析病人高血压定义： 透析前血压＞140/90mmHg 透析中高血压定义： 透析中血压增高＞10/5mmHg 高血压的危害 加速肾功能的恶化，导致CKD进展 导致LVH和动脉粥样硬化； CVD发生率和死亡率增加 。 心力衰竭 脑出血 缺血性心脏病（急性心肌梗塞） 心血管疾病占终末期肾脏病死亡率的40~50%，并且终末期肾脏病患者心血管疾病的死亡率是普通人群的15倍； 持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病死亡密切相关 高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最重要危险因素 透析病人高血压对心血管疾病的影响 病因 透析病人高血压的常见原因 细胞外液容量增多 HEMO研究已经观察到容量负荷影响透前和透后血压； 当通过缓慢的透析（8小时×3次/周）清除体内过多的液体并达到干体重后，90%以上的透析病人血压达到正常。 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 交感神经兴奋性增高 病因 透析病人高血压的其他原因 红细胞生成素 甲状旁腺素分泌/细胞内钙增加/高钙血症 肾动脉狭窄 内皮源细胞因子表达异常（NO/内皮素） 内源性类洋地黄物质 ↑ 免疫抑制剂（环孢素、普乐可复）和糖皮质激素治疗 病因 生活方式对透析病人高血压的影响 吸烟 紧张、焦虑、失眠 高钠饮食 运动少 肥胖 透析病人高血压的特点 多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性高血压 老年病人多数为单纯收缩压升高， 昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高明显 病因 血液透析中患者血压增高的可能原因 肾素-血管紧张素系统及交感神经系统活性升高 超滤脱水引起血液浓缩 透析液离子浓度：钠高、钙高，钾低易出现血压升高 容量负荷过重 失衡综合征 透析过程中抗高血压药物被透析清除 β-受体阻滞剂， ACEI可经血透大量清除 透析中高血压的特点 多在透析中后期发生 血压逐渐升高 在透析中常常不能自行缓解，且对降压药反应较差 透析结束后血压逐渐下降到透析前水平 辅助检查 血压监测 透析前 透析后 透析间期 24小时动态血压监测 ECG： 左室肥厚  胸片： 心影增大 心脏彩多 左室肥厚 左心室扩大 左室舒张功能减退 肾动脉造影 可以明确是否有肾动脉狭窄 治疗 生活方式的调整 血液净化治疗的调整 降压药物治疗 其他治疗 透析患者血压控制的目标值 K/DOQI指南： 透析前：140/90mmHg 透析后：130/80mmHg 我国：高龄患者： 160/90mmHg 生活方式的调整 低盐饮食 2~3g/d 控制液体摄入量 体重增加＜1kg/d 戒烟 适量的活动 肥胖者减轻体重 血液净化治疗的调整 透析超滤------逐步达到干体重 调整透析液钠、钾、钙浓度 血液滤过、血液透析滤过 对体重增长过多或对超滤不耐受者，延长透析时间，增加透析频率，必要时可每日透析 降压药物治疗 CKD患者降压药物的选择原则 降低血压 延缓CKD进展 降低CVD风险 K/DOQI推荐意见 推荐优先使用可抑制肾素-血管紧张素的药物，如ACEI和ARB； 因为它们可逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能、减轻氧化应激 有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用 大多数CKD患者需要2种或2种以上的降压药物，才能使血压达到目标值 优先选择的药物达到最大量或出现副作用而血压仍未达标时，联合其他降压药物 加强降压效果 相互减轻副作用 费用低廉 依从性好 钙通道阻滞剂（CCB） 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） β受体阻滞剂（BB） α受体阻