主动脉夹层段卡丹精选.ppt

大多数病例在夹层发生前没有明确的诱因，而且临床表现差异颇大，主要症状包括： 疼痛 胸部和（或）背部等处的剧烈疼痛是急性主动脉夹层最常见的首发症状，发生率高达96％，少数无症状，多为慢性。疼痛典型表现为突然发生的持续性剧痛，性质可描述为“撕裂样”、“刀割样”，有时甚至伴有濒死感。一般剂量的镇痛剂如吗啡不能使疼痛完全缓解。 疼痛的另一特点是转移性，通常与夹层延伸有关，而这种转移性仅见于17％的患者。 其他症状 主动脉夹层较少见的症状有：充血性心力衰竭（7％），晕厥（9％），脑血管意外（5％）、休克、缺血性周围神经病变、截瘫、心脏骤停或猝死，这些症状可与疼痛并存或单独出现。 心衰－近端夹层引起的重度主动脉反流。 晕厥－近端夹层破入心包导致急性心包填塞或降 主动脉破入胸腔 猝死－夹层破裂或冠状动脉突然闭塞 少数患者以并发症为首发表现： 1.急性心肌梗死－近端夹层内膜撕裂累及冠状动脉口，多见于右冠状动脉，表现为下壁心肌梗死。 2.神经系统－近端夹层累及无名动脉或左颈总动脉，表现为脑血管意外；脊椎动脉受累则表现为下肢截瘫。 3.泌尿系统－累及肾动脉，引起肾梗死或缺血，急性肾衰。 4.消化系统－急腹症 体征： 血压－高血压或低血压（心包填塞、急性重度主动脉反流、夹层破裂） 脉搏异常－脉搏减弱或缺如（1.夹层扩展至分支动脉，假腔扩大压迫主动脉真腔；2.内膜撕裂片可飘动部分覆盖分支动脉开口） 杂音－心脏杂音（主动脉反流的舒张期杂音）和血管杂音 主动脉中层变性 胸骨后、剑突下或肩胛区撕裂样或刀割样疼痛，持续性，不为吗啡缓解 动脉内膜撕裂 面色苍白、皮肤湿冷、脉快而弱、发绀等休克表现，但血压却无平行降低 夹层动脉瘤形成 主动脉环扩大 相对主动脉瓣关闭不全 向外膜穿孔破裂 假瘤形成压迫症状 多脏器供血不足或阻塞 破入食管 主动脉－右心房瘘 破入腔静脉 破入胸腔 破入纵隔腹膜后 破入心包 上腔静脉受压 脊髓受压、骨质侵蚀 食管迷走神经受压 支气管受压 喉返神经受压 无名动脉或颈动脉受压 单侧或双侧髂动脉受压 肾动脉供血不足 肠系膜上动脉供血不足 冠状动脉受损 头臂动脉或锁骨下动脉受损 呕血 顽固性腹水 急性动－静脉瘘 胸腔积血 腹膜刺激征 心包积血、填塞、猝死 上腔静脉综合征 持续性背痛 吞咽困难 咳嗽、哮喘、呼吸困难 声音嘶哑 偏瘫、头晕、昏迷 下肢动脉栓塞表现 血尿、少尿、肾衰 急腹症、肠坏死、消化道出血 AMI 上肢血压差异 实验室检查： ECG-无特异性改变，累及冠状动脉时可有相应变化。意义在于鉴别诊断。 胸片-最常见异常为主动脉影增宽，其次是上纵隔非特异性增宽。值得注意的是胸片正常不能排除夹层。 X-ray demonstrating widened mediastinum in a patient with aortic dissection 实验室检查 超声心动图 1.经胸超声心动图（TTE）：敏感性59%~85%，特异性为63%~96%，主要表现为主动脉根部扩张（舒张末期直径大于42mm）、主动脉壁增厚及代表内膜撕裂片的起伏的片状回声。 2.经食道超声心动图（TEE） 实验室检查 主动脉造影：过去的几十年中，主动脉造影是生前诊断夹层的唯一方法，是金标准。近年来随其他技术的应用，发现其敏感性并不高。而且费时，存在风险。 CTA-通过“双腔”主动脉来诊断，敏感性为83-94%，特异性为87-100%。螺旋CT可显示主动脉及分支的三维图象，敏感性和特异性均为96-100% MRI-特异性和敏感性均高 表2.诊断的四种影象学性能特点 诊断能力 主动脉造影 CT MRI TEE 敏感性 ++ +++ +++ +++ 特异性 +++ +++ +++ +++ 内膜撕裂部位 ++ + +++ ++ 血栓 +++ ++ +++ + 主动脉瓣反流 +++ - + +++ 心包积液 - ++ +++ +++ 分支血管受累 +++ ++ ++ + 冠状动脉受累 ++ - - ++ 表3.诊断的四种影象学实用性 优点 主动脉造影 CT MRI TEE 随时可用性 一般 好 一般 很好 快速性 一般 好 一般 很好 床边操作 不能 不能 不能 可以 创伤性 有 无 无 无 静脉造影剂 需要 需要 不需要 不需要 费用 高 易于接受 中等 易于接受 治疗目的-阻止夹层血肿的扩展 监测-怀疑夹层的病人，尽量减少搬动病人，良好的休息对减少夹层扩展至关重要； 降压：及时降低收缩压＜100~120mmHg或更低； 控制心室率：减慢心率至心率控制在60~70bpm；） 胸痛 怀疑主动脉夹层 立即静脉用?受体阻滞剂 如血压不能满意控制，加用硝普