神经内科 病案讨论.pptVIP

腰痛、双下肢麻木无力 四川大学华西医院神经内科 徐严明 现病史 患者，男性，64岁，因“腰痛、双下肢麻木无力1天”于2004年8月19日4时急诊入院。患者1天前凌晨起床解小便时突然出现双下肢麻木，当时无明显无力，回床上休息后缓解。半小时后，出现腰部疼痛、腰部以下麻木感，并迅速出现双下肢完全性不能活动。急到当地医院输液治疗（具体不详），症状无缓解，转入我院治疗。病前无“感冒”、腹泻、疫苗接种及外伤病史。发病以来，无发热、抽搐及意识障碍，未解大小便。 既往史 高血压20年，长期服用“卡托普利、硝苯地平”，血压控制不理想 发现血脂高20年，未服药治疗。 发现椎间盘膨出1年。 个人史：无特殊。 家族史：无特殊。 入院查体 T 36.4℃，P 94次/分，R 20次/分，BP 192/124 mmHg。心肺未见异常，腹部彭隆，膀胱区叩鼓。NS：神清语利，高级神经活动未见异常，颅神经检查未见异常。双上肢肌张力、肌力正常，双下肢肌张力低，肌力0级，胸11平面以下痛觉、温度觉、触觉、部位觉、震动觉消失，下腹壁反射、提睾反射消失，双下肢腱反射未引出，病理征（—），颈阻（—），脑膜刺激征（—），双侧下肢皮肤温度、湿度较上肢低，自发病来无小便。 辅助检查 血液生化（2004-8-19 6am）：Urea 21.3 mM, Crea 609.2 uM, UA 824.3 uM, K+ 6058 mM 急诊B超（2004-8-19 9am）：胆囊结石、前列腺长大，余肝、胰、脾、肾、输尿管未见异常，膀胱不充盈。 病史的特点 （1）??? 64岁男性，急性起病，病程1天。 （2）??? 以腰痛、双下肢麻木无力、无尿为主要表现。 （3）??? 既往有高血压、血脂高病史。 （4）??? PE：BP 192/124 mmHg，T11以下脊髓完全横贯性损害，下肢温度湿度低。 （5）??? 辅助检查：Urea、Crea 、 UA、K+增高 定位诊断 （1）??? 患者以腰痛、双下肢麻木无力为主诉，查体发现T11以下脊髓完全横贯性损害，所以定位于T11脊髓，横贯性损害。 定性诊断 血管性—缺血性？ （1）??? 64岁男性，既往有血管病危险因素（高血压、血脂高）。 （2）??? 安静状态下起病。 （3）??? 病初有一过性双下肢麻木；之后出现双下肢麻木无力，表现为脊髓横贯性损伤。 （4）??? 合并肾脏损害。 血管性—出血性？ （1）??? 腰痛 （2）??? 横贯性损伤 鉴别诊断 （1）??? 椎间盘突出症： （2）??? 炎症： （3）??? 肿瘤： 急需的处理措施 1、高钾血症：a、碳酸氢钠或乳酸钠b、钙剂c、高渗盐水d、葡萄糖和胰岛素e、利尿药物f、灌肠或阳离子交换树脂g、透析h、减少钾来源 2、无尿：利尿？ 3、高血压：硝普钠 4、进一步检查：血管彩超、MRI（CT）、凝血全套、血气分析 * 病案讨论 （2）??? 患者无尿，血Urea、Crea 、 UA、K+增高，提示有肾脏受累。