第23章 脊柱 四肢手术的麻醉.pptVIP

脊柱、四肢手术的麻醉 Self-Portrait, by Frida Kahlo 一 脊柱、四肢手术麻醉特点 1 年龄分布：从婴幼儿至老年 2 麻醉方式：以部位麻醉为主 3 注意术中体位对病人肢体功能的影响 4 脊柱、四肢手术失血量较多，应考虑采用控制性低血压、术中自体血回收等技术 5 易发生深静脉血栓、脂肪栓塞和肺栓塞等，要求能正确使用抗凝药 6 术后良好的镇痛 二麻醉前病情评估和准备 1 高龄病人 常伴有重要器官功能低下，特别是常合并高血压，所以术前对血压的控制和术中对血压的调控尤为重要。 2 冠心病患者 （1）并发心肌梗塞，择期手术应推迟； （2）对不稳定性心绞痛者，建议术前作进一步的检查和治疗； （3）术中应用扩冠脉药和控制心率的药物 3 类风湿性关节炎患者 常引起颈椎与颞颌关节病变； 围术期需要给皮质激素。 4 创伤病人的处理 患者常常为饱胃； 对颈椎损伤者需谨慎处理； 注意维持循环的稳定。 5 麻醉前应全面的了解病史 6 术前评估应特别注意与麻醉操作有关的体征 三 麻醉选择 脊柱、四肢手术大部分可在部位麻醉下进行。有禁忌症者应选用全麻。 1 上肢和肩关节手术： 臂丛（单次或连续） 高位硬膜外阻滞 2 下肢和髋关节手术： 腰麻 低位硬膜外阻滞 四 四肢手术的麻醉 （一）上肢 和肩部手术的麻醉 1 肩部手术的麻醉处理 A 麻醉选择： 臂丛（肌间沟或锁骨下入路） 臂丛+基础麻醉(清醒镇静 consiciousness sedation) 超前镇痛 preempitive analgesia 静吸复合全身麻醉 B 术中注意事项 (1）体位移动对臂丛神经的牵拉和损 伤 （2）保护好眼和耳 （3） 保持呼吸道的通畅 （4）维持循环稳定，防止气栓 （5）同侧膈神经麻痹对呼吸功能的影响 2 肘部手术的麻醉处理 3 手腕部小手术的麻醉 A 麻醉选择 臂丛（腋路） 局部静脉麻醉 臂丛+尺神经阻滞 B 术中注意事项 （1）在使用局部静脉麻醉时应防止局麻药中毒 （2）正确使用止血带 （二）下肢手术的麻醉 1 髋关节手术麻醉 A 麻醉方式 腰麻 低位硬膜外麻醉 硬膜外麻醉+全身麻醉 B 术中注意事项 （1）防止大出血 （2）体位对肢体神经的压迫损伤 （3）防止深静脉血栓的形成 2 股骨、 膝关节、胫腓骨和足部手术的麻醉 A 麻醉方式 （1）以腰麻为主 （2）低位硬膜外麻醉 （3）全身麻醉 （4）下肢神经阻滞 B 术中注意事项 （1）使用止血带对病人的影响； 正确记录其压力 使用时间 并发症 （2）防止脂肪栓塞和深静脉血栓形成； （3）维持循环稳定。 （三）断肢（指）再植手术的麻醉 1 断肢（指）再植手术病人麻醉特点 （1）术前要补足血容量； （2）术前良好的镇静和镇痛； （3） 要求麻醉止痛完善，肌松良好，手术野绝对平静； （4） 肝素的使用： 局部 全身（1mg/kg ） （5）防止周围血管痉挛： 患肢保温 尽量使用部位麻醉 静滴活血化淤药物 （6）维持良好的血液灌注，适当的血 液 稀释，降低血液粘度，改善微循环； （7）注意监测吻合口及其远端血流 情况：血流仪和脉搏容量记录仪 2 麻醉选择 （1）连续臂丛------------------上肢 （2）高位硬膜外麻醉C7-T1---上臂 （3）低位硬膜外麻醉----------下肢 （4）全身麻醉 ------------------休克和不合作者 3 术后处理 （1）注意保暖； （2）维持血压，稀释血液； （3）手术部位应做适当的固定； （4）注意密切地观察移植体的血液循环 （5）抗感染和抗凝； （6）良好的术后镇痛：PCEA PCIA 五脊柱手术麻醉 （一）脊髓外伤手术的麻醉 1脊髓外伤的特点 （1）以颈椎损伤最常见 （2）多伴有其他部位的损伤 2 术中处理 （1）气管插管 应用纤维支气管镜 （2）外科处理 诊断→固定→手术→再固定 （3）维护脊髓完整 （4）呼吸功能支持 （5）循环支持 （6）截瘫患者应尽量避免使用Scoline （7）控制体温 （8）自主反射增强 （二）脊柱侧弯病人的麻醉 1 术前估计 （1