乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南精选.ppt

乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南(第1版) 定义 乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染的主要诊断依据是HBsAg阳性。母婴传播是我国慢性HBV感染的主要原因，故强调对婴幼儿的预防。所有孕妇均需产前筛查乙型肝炎血清学标志物（俗称乙肝两对半），如果孕妇HBsAg阳性，其新生儿是感染HBV的高危人群，除接种乙型肝炎疫苗外，必须在出生后12h内注射乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B ?immunoglobulin，HBIG)。为规范我国HBV母婴传播的预防措施， 一、HBV感染的临床诊断 ? ??慢性HBV感染是指HBsAg阳性持续6个月以上。 如果肝功能正常，称为慢性HBV携带； 如果肝功能异常，且排除其他原因，则诊断为慢性乙型肝炎。 慢性HBV携带者每6～12个月需复查肝功能和其他必要检查。 ??? HBV母婴传播，即HBsAg阳性孕产妇将HBV传给子代。 主要发生在分娩过程中和分娩后，而垂直传播（分娩前的宫内感染）感染率3%，多见于HBeAg 阳性孕妇。 ??? 检测乙型肝炎血清学标志物，即HBsAg、乙型肝炎表面抗体(抗-HBs)、HBeAg、乙型肝炎e抗体(抗-HBe)以及乙型肝炎核心抗体(抗-HBc)，可判断有无感染或有无免疫力，其临床诊断的意义见表1。 ??? HBsAg阳性，表明病毒在复制，有传染性； HBeAg阳性是病毒复制活跃、病毒载量高的标志，传染性强。 抗-HBs是中和抗体，血清抗-HBs水平≥10U/L即具有保护力。 荧光实时定量PCR技术检测HBV DNA水平，可反映病毒载量的高低。然而，30%左右的孕妇HBsAg阳性而HBeAg阴性者（俗称小三阳），甚至少数HBeAg阳性者（俗称大三阳），HBV DNA低于检测下限，即所谓“HBV DNA阴性”，但血液中仍有HBV，具有传染性。因此，孕妇HBsAg阳性时，无论其HBV DNA水平高低，甚至是“阴性”，其新生儿如不采取免疫预防，均有感染的可能性。 二、慢性HBV感染者的孕期管理 ??? 1．妊娠时机：慢性HBV感染妇女计划妊娠前，最好由感染科或肝病科专科医师评估肝脏功能。肝功能始终正常的感染者可正常妊娠；肝功能异常者，如果经治疗后恢复正常，且停药后6个月以上复查正常则可妊娠。 ??? 抗病毒治疗期间妊娠必须慎重。干扰素能抑制胎儿生长，使用期间必须避孕。核苷（酸）类似物中，阿德福韦和恩替卡韦对胎儿发育有不良影响或致畸作用，妊娠前6个月和妊娠期间忌用。替诺福韦和替比夫定属于妊娠用药B类药，孕中晚期使用对胎儿无明显影响。拉米夫定属于C类药，但妊娠早、中、晚期用于预防HIV母婴传播时，不增加新生儿出生缺陷。尽管如此，如在使用任何抗病毒药物期间妊娠，须告知患者所用药物的各种风险，同时请相关医师会诊，以决定是否中止妊娠或是否继续抗病毒治疗。 2．孕妇随访： 慢性HBV感染者妊娠后，必须定期复查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期。首次检测肝功能正常者，如无肝炎临床症状，每l～2个月复查1次；如丙氨酸转移酶(ALT)升高但不超过正常值2倍( 80U/L)、且无胆红素水平升高时，无需用药治疗，但仍需休息，间隔l～2周复查；如ALT水平升高超过正常值2倍(80U/L)，或胆红素水平升高，需请相关专业医师会诊，必要时住院治疗，严重时需终止妊娠。 3．孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用 有学者提出，HBV感染孕妇在孕晚期应用HBIG可预防胎儿的宫内感染，但相关研究存在以下问题：(1)对照组新生儿免疫预防后? 的保护率仅55%~85%，明显低于公认的保护率，提示对照组没有正规预防； (2)诊断标准不正确，夸大了宫内感染率； (3)部分研究自身前后的结果存在矛盾。另外，孕妇使用HBIG后，新生儿体内并无抗-HBs；大猩猩实验和HBV感染者肝移植后预防再感染的研究提示，孕晚期每4周注射200～400U的HBIG不可能降低HBV病毒量；我国也有报道指出该方案并不能减少母婴传播。因此，对HBV感染孕妇在孕晚期不必应用HBIG。 4．孕期抗病毒治疗的问题 孕妇体内高水平HBV是发生母婴传播的主要危险因素，降低病毒量可减少母婴传播。孕妇HBsAg阳性但HBeAg阴性时，其新生儿经正规预防后，保护率已达98%～l00%。因此，对HBeAg阴性的感染孕妇，无需使用抗病毒治疗以预防母婴传播。 ??? HBeAg阳性孕妇的新生儿经正规预防后，仍有5%～l5%发生慢性HBV感染。虽然，有报道在妊娠中、晚期用拉米夫定或替比夫定治疗可减少母婴传播，但这些研究有的病例数很少，有的对照组新生儿可能没有正规预防，也有经治疗后仍发生母婴传播的情况。因此，目前尚不能将孕妇HBeAg阳性进行常规抗病毒治疗手段以作为减少母婴传播的适应证。 以下因素也是孕妇抗HBV治疗需要慎重