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心绞痛的定义 心绞痛是以胸、颌、肩、背或上肢等部位的不适感 为特征的一种临床综合征 典型心绞痛由劳力或情感负荷诱发或加重,用硝酸 甘油后可缓解 心绞痛最常见于冠状动脉疾病患者(累及≥1支主要 冠状动脉),但也可发生在其他心脏问题的病人 心绞痛的原因 冠状动脉疾病患者 其他心脏疾病患者(如瓣膜性心脏病、肥厚性心肌病、 未控制的高血压) 正常冠状动脉的心肌缺血患者(由于冠状动脉痉挛或内 皮功能异常) 非心脏病患者(如食管、胸壁、肺部疾病) 慢性稳定性心绞痛概况(美国) 约半数冠心病患者的首发表现 发病率为213/100 000/年(>30岁人群) 患病率估计:美国每年心肌梗死1 100 000例,其中550 000 例住院;人群调研显示心绞痛患者的心肌梗死发病率为 3%~3.5%/年。据此,稳定性心绞痛患者=550 000×30=16 500 000例 冠心病是第一位死亡原因 慢性冠心病降低生活质量,增加经济负担 慢性稳定性心绞痛的治疗要素 Aspirin and Anti-anginal therapy Beta-blocker and Blood pressure Cholesterol and Cigarette smoking Diet and Diabetes Education and Exercise 稳定性心绞痛的治疗目的 预防心梗,预防死亡(增加生命数量) 阿斯匹林(75~325mg/d,常规使用,除非有禁忌证) 降脂药物(他汀类) 减轻症状,减少缺血(改善生命质量) 舌下含服硝酸甘油 避免/治疗诱发或加重因素 ?-阻滞剂(剂量调整至休息时心率55~60 bpm) 钙拮抗剂(避免使用短效二氢吡啶类制剂) 长效硝酸盐 稳定性心绞痛治疗成功的定义 长期治疗成功:死亡率降低,病残事件减少 短期治疗成功:症状减轻,活动能力恢复 平素健康、精力充沛的患者,对治疗目标的要求 可能是胸痛完全消失,恢复强劲体力活动 有多种伴发疾病的老年严重心绞痛患者,可能会 满足于症状减轻、能从事一定的日常活动 大多数心绞痛患者的治疗目标是,心绞痛完全或 几乎完全消失,恢复正常活动能力,保持加拿大 心脏协会Ⅰ级功能状态 抗心绞痛抗缺血药物 有效药物 ?阻滞剂 钙拮抗剂 硝酸盐 临床效益尚未证实 ACE抑制剂 胺碘酮 “代谢药” 稳定性心绞痛的治疗:I类指征 稳定性心绞痛的治疗:II、III类指征 抗心绞痛抗缺血药物的选择 心绞痛患者都应备有硝酸甘油并知道如何使用 ?阻滞剂是慢性稳定性心绞痛的首选抗心绞痛药物(依据: 心肌梗死后二级预防以及高血压患者中降低死亡率和病 残率的肯定效果) 长效硝酸盐和长效钙拮抗剂长期治疗对于心绞痛症状的 缓解何者更好? 目前尚无肯定的比较性研究资料 长效钙拮抗剂的优点是能保持24小时疗效 必须考虑患者的选择和医师的经验 休息时和夜间心绞痛发作病史、提示血管痉挛为主要发 病机制时,可首选长效硝酸盐和钙拮抗剂 抗心绞痛药物联合使用(1) ?阻滞剂和硝酸盐有相加的抗心绞痛作用 ?阻滞剂降低心率过甚时可能增加左室舒张期末容量、 压力和室壁张力,增加心肌需氧量;硝酸盐因扩张外 周血管作用可减小心室容量,故能减轻?阻滞剂的这些 不利影响 硝酸盐倾向于增高交感神经张力,可能引起反射性心 动过速;?阻滞剂可抵消这种不利后果 ?阻滞剂引起的冠状动脉阻力增高可被硝酸盐缓解 硝酸盐和钙拮抗剂合用,抗心绞痛作用增强 有机硝酸盐和一氧化氮的作用方式 硝酸盐对全身和冠状血管的影响 硝酸盐的相对禁忌证 肥厚性梗阻型心肌病 可引起LVOT梗阻↑、二尖瓣反流↑ ,促发晕厥 严重主动脉瓣狭窄 有促发晕厥的危险 硝酸盐过敏(绝对禁忌证) 低血压(SBP<90mmHg) 硝酸盐与西地那非(“伟哥”)的相互作用 显著增加可能致死性低血压的危险性 用任何硝酸盐制剂后24小时内应避免使用西地那非 美国有5 500 000名男子因心绞痛正在规则服用长效硝酸盐, 每年还有500 000名男子因发生心肌梗死而随时可能使用硝酸 甘油,这些患者应避免使用西地那非(Circ 1999, 99:168) 不同的硝酸盐复合制剂 硝酸甘油 - 舌下含服 二硝酸异山梨醇酯 5-单硝酸异山梨醇酯 硝酸盐的特性 硝酸盐的服用情况(急性/短期治疗) 长效硝酸盐的特点 大剂量 半衰期长 控释片的剂型 可选择的给药途径 硝酸盐的服用情况(长期治疗) 给药方式 治疗目标 通过粘膜 口服片剂 口服 普通片 缓释片 滴剂 局部 膏药 喷雾剂 软膏 硝酸甘油的药代动力学特点 吸收完全 口服后首过效应完全 半衰期非常短(2-3 分钟) 二硝酸异山梨醇酯的药代动力学特点 完全吸收 大量被首过效应代谢 半衰期短 (20-60 分钟) 二硝酸异
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