ACR关于使用非生物和生物DMARDs治疗RA的建议.ppt

ACR关于使用非生物和生物DMARDs治疗RA的建议 Arthritis Rheumatism (Arthritis Care Research) Vol. 59, No. 6, June 15, 2008, pp 762–784 建议的制订方法 基于循证医学的证据 运用改良的研究开发程序对数据进行评分和分类 成立相关组织 核心专家小组：由临床专家和方法学专家组成 任务小组：有国际知名临床专家、方法学专家、患者代表组成 建议制订方法流程图 数据库的选择 检索药物 研究领域 用药指征 结核感染的筛查（仅限于生物制剂DMARDs） 不良反应的监测 临床反应评价 治疗费用和患者喜好在治疗决策中的作用（仅限于生物制剂DMARDs） 文献检索限制条件和文章入选标准 限制条件:研究对象是人，有摘要，原创性研究 排除文献的条件 报告是会议摘要、病例系列、少于30例的病例报道或研究时间不足6个月 非生物制剂DMARDs用于RA以外的疾病（如银屑病关节炎、系统性红斑狼疮） 生物制剂DMARDs用于FDA批准适应征以外的其它疾病（如Wegener肉芽肿） 生物制剂DMARDs在风湿病疾病以外的使用（如rituximab治疗淋巴瘤） 海选10696篇，最终入选295篇文献 纳入文章质量的评价 随机对照临床试验（randomized and controlled trials, RCT） Jadad量表进行评价，得分越高意味着试验的质量越好，最高得分为5分 非生物制剂DMARDs文章的Jadad平均评分为3分 关生物制剂DMARDs的文章Jadad评分为5分 观察性研究（病例对照研究和队列研究） Newcastle-Ottawa评分系统（Newcastle-Ottawa scale, NOS）分值范围为0 ~ 9 ，分数高提示质量好。 非生物制剂DMARDs的文章，平均NOS得分为3分（IQR2.25-3.75）， 生物制剂的NOS得分为7分（IQR5-8） 确定影响治疗决策的重要临床因素 在RA诊断确立后，对危险性进行评估是指导最佳治疗选择的重要因素 危险性评估： 对RA的病程 病情活动度 预后不良相关的因素 RA病程 统一疾病活动度的评估方法 确定影响预后的重要评估指标 为合理选择治疗方案，临床医师在做出治疗决策时应该考虑这些预后因素 功能障碍（如HAQ残疾指数） 关节外表现（如血管炎、干燥综合征、类风湿关节炎肺病等） 类风湿因子阳性和/或抗CCP抗体阳性（CEP建议两者均采用阴性和阳性的两极结果） 影像学骨侵蚀 治疗建议的形成过程 用RAND/UCLA方法，评价2000种具体临床方案的适当性程度 将评级为“适当”的临床方案转化成ACR关于类风湿关节炎的治疗建议 评估类风湿关节炎治疗建议中证据的强度 ACR对治疗建议进行审查 定期重新审阅和更新建议 ACR关于应用非生物制剂及生物制剂DMARDs治疗类风湿关节炎的建议 内容 适应症 禁忌症 安全性监测、风险监测和预防性免疫接种 使用生物制剂DMARDs的结核筛查 适应症-说明 本适应症讨论的目标人群： 既往曾经进行过适当的非药物治疗（例如理辽及职业疗法）以及抗炎药物治疗（例如非甾体类抗炎药、关节内注射及口服糖皮质激素）的类风湿关节炎患者 如果被同等推荐用于某一特定临床情况，顺序是按字母先后顺序，并非按照选择的优劣排序 适应症-讨论的药物 非生物制剂 羟基氯喹 来氟米特 甲氨喋呤 米诺环素 柳氮磺胺吡啶 生物制剂 阿贝西普 阿达木单抗 依那西普 英孚利昔单抗 利妥昔单抗 非生物制剂DMARD治疗 仅仅考虑了既往从未接受过DMARDs治疗的患者 仅仅考虑最常用或有最多证据支持的联合治疗方案 MTX+HCQ MTX+SSZ MTX+LEF SSZ+HCQ SSZ+HCQ+MTX 曾考虑过增加或者转换非生物性DMARDs的问题，但没有达成共识 非生物制剂DMARD治疗建议 生物制剂DMARDs使用的建议 依病程6个月及病程≥6个月两种情况而不同 TNFα拮抗剂在早期RA的应用 建议应用TNFα拮抗剂联合MTX治疗 从未接受过DMARDs治疗 病情高度活动 病程不超过3个月 具有预后不良的特征 同时患者没有治疗费用限制 TNFα拮抗剂在中-长期RA的应用 对MTX单药治疗反应不佳 同时病情高度活动、有预后不良特征的患者 或者病情高度活动、不论有无预后不良因素患者。 用于MTX联合或续以其它DMARDs治疗反应不佳 同时病情至少中度活动的患者，不管这些患者有无预后不良的因素 专家小组认为用其它非生物制剂DMARDs代替MTX应该与原联合治疗方案之间没有显著性差异 其他生物制剂 阿贝西普 曾经甲氨蝶呤与其它DMARDs联合或续以其它DMARDs治疗反应不佳，同时至少中度病情活动性