新生儿窒息复苏新进展贾永锋剖析.ppt

窒息的概念 新生儿窒息（asphyxia）是指由于分娩过程中的各种原因使新生儿出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧、酸中毒，严重时可导致全身多脏器损害的一种病理生理状况，是围产期新生儿死亡和致残的主要原因之一，正确复苏是降低新生儿窒息死亡率和伤残率的主要手段。 美国关于新生儿窒息的诊断标准 1996年美国儿科学会联合美国妇产科医师学会更改了新生儿窒息的诊断标准[12]，即必须同时具备以下4条：（1）生后严重代谢性酸中毒（脐动脉血pH＜7；（2）Apgar评分0~3分持续＞5 min；（3）有神经系统症状如惊厥、昏迷及肌张力低下等；（4）有多器官损害。并明确指出：低Apgar评分并不等同于窒息，如将Apgar评分作为诊断窒息的唯一标准，则是对Apgar评分的误解和滥用。2004年经典儿科学专著Nelson Textbook of Pediatrics（17版）也将脐动脉血气纳入新生儿窒息的诊断标准[13]。 我国关于新生儿窒息的诊断 2013年中国医师协会新生儿专业委员会制定了新生儿窒息诊断和分度标准建议[15]：（1）产前具有可能导致窒息的高危因素；（2）1或5 min Apgar评分≤7分，仍未建立有效自主呼吸；（3）脐动脉血pH＜7.15；（4）排除其他引起低Apgar评分的病因。以上（2）~（4）为必要条件，（1）为参考指标。 我国关于新生儿窒息的分度 1.新生儿生后仍做Apgar评分，在二级及以上或有条件的医院生后即刻应做脐动脉血气分析，Apgar评分要结合血气结果作出窒息的诊断。（1）轻度窒息：Apgar评分1 min≤7分，或5 min≤7分，伴脐动脉血pH＜7.2；（2）重度窒息：Apgar评分1 min≤3分或5 min≤5分，伴脐动脉血pH＜7.0。 2.未取得脐动脉血气分析结果的，Apgar评分异常，可称之为“低Apgar评分”。考虑到目前国际、国内的疾病诊断编码的现状，对于“低Apgar评分”的病例，Apgar评分≤3分列入严重新生儿窒息（severe， ICD-9 code 768.5/ICD10 code21.0）；Apgar评分≤7分列入轻或中度新生儿窒息（mild or moderate，ICD-9 code 768.6/ICD10 code21.1）的诊断。 我国有关新生儿窒息的专家共识 1.由于Apgar评分的缺陷，单纯用Apgar评分诊断新生儿窒息，有一定局限性，不能将Apgar评分作为诊断窒息的唯一标准。 2. Apgar评分可作为评价窒息严重程度和复苏效果的部分手段，但不能完全指导复苏，因为它不能决定何时应开始复苏，也不能对复苏过程提供决策。复苏程序要按照新生儿复苏指南流程图的要求进行。因为复苏措施是改变Apgar评分的要素，因此在评分时应用的复苏措施也应同时记录。建议在产房内复苏后填写Apgar评分的辅助表格（表1） 关于脐血血气的认识 近10年来，有研究认为应增加脐动脉血气作为新生儿窒息的诊断标准。脐动脉血气代表新生儿在产程中血气变化的结局，能揭示有无缺氧、酸中毒及其严重程度，反映窒息的病理生理本质，被认为比Apgar评分更客观、更具有特征性。新生儿窒息的本质是由于胎盘/胎儿血流气体交换障碍导致低氧血症、高碳酸血症及代谢性酸中毒。发生严重酸中毒和窒息且pH＜7的新生儿其主动脉最大血流和主动脉舒张压明显降低，甚至不能测出，致冠状动脉血流灌注下降而加重心肌缺血缺氧，但经合适心肺复苏及使用肾上腺素，主动脉舒张压（正常为20 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）上升，从而使冠状动脉血流灌注增加[8]。加强心肺复苏应该将纠正低氧血症及增加冠状动脉灌注作为重点。 Apgar评分敏感度较高而特异度较低，脐动脉血气（pH和碱剩余）特异度较高而敏感度较低，两者结合可增加准确性。因此建议，在二级及以上或有条件的医院，对出生后怀疑有窒息的新生儿，应常规做脐动脉血pH检查，Apgar评分要结合脐动脉血pH的结果作出窒息的诊断。单纯Apgar评分低但pH正常，不诊断新生儿窒息，可诊断“低Apgar评分”。在无条件做脐动脉血气分析的医院，仅Apgar评分异常，也可称之为“低Apgar评分”。但考虑到目前国际、国内的疾病诊断编码的现状，对于“低Apgar评分”，目前仍可列入新生儿窒息的诊断。 最大吸气压（PIP） 吸气峰压（PIP） 足月儿 20mmHg 早产儿 25mmHg 如不监护压力，则最小的 吸气峰压应当以达到使 胸壁运动和心率增加为标准。 如果没有获得心率或胸壁运 动的迅速改善,要提高压力。 存在问题 胸外按压不应在 两乳头连线与剑突之中点而是胸骨体下 1/3； 拇指手掌法两拇指 不应面压而应点压； 两手指法右手两手指放置 应与胸骨体平行 而不是垂直，