一例胆囊切除胆总管切开取石病例讨论.ppt

一例胆囊切除胆总管切开取石病例讨论 主讲人:陈亚莉 一、病 史 患者张加芝，女，62岁, 住外一东23床，住院号为311222，“系反复右上腹胀痛半年，再发伴畏寒、发热一天”入院。 患者近半年来不明原因下常出现右上腹胀痛不适，伴背部放射性疼痛，每次发作后于当地医院对症治疗（具体不详）可好转。1天前上述症状再发，疼痛较前明显加重，并伴畏寒、发热，无恶心、呕吐、腹泻，无明显眼黄、尿黄。遂急诊来我院，门诊查腹部彩超提示胆囊疏松结石，胆总管疏松结石伴内外胆管扩张。故拟”结石性胆囊炎、胆总管结石“”收住入院。病程中患者一般情况较差，食欲、睡眠欠佳，大、小便基本正常。患者既往体质可，无肝炎、结核病史，无糖尿病、高血压病史，否认失误、药物过敏史，否认手术、外伤史。个人史及家族史无特殊。 检体：T 38.5℃ P90次/分 R 22次/分 Bp 90/55mmHg 神清，精神差，发育正常，营养良好，步入病房，检体合作。皮肤未见明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅五官无畸形，双眼失明，颈软，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，腹壁静脉无曲张，右上腹部压痛，无肌卫，无反跳痛，Murphy’S征（+），肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（+），肾区无叩击痛，移动性浊音（一），肠鸣音3-4次/分，未闻及血管杂音。双下肢无可凹性水肿。生理性反射存在，病理反射未引出。直肠外生殖器未检。 初步诊断：1、结石性胆囊炎；2、胆总管结石 诊疗计划: 1、暂予抗炎、补液等处理；2、完善检查，排除手术禁忌，择期手术。 二、解 剖 胆囊分为底，体，颈，三部。底部壁薄易穿孔。颈部连胆囊管。胆囊(gallbladder)呈梨状，12×5cm位于肝右叶下面胆囊窝内，借结缔组织附于肝，称胆囊床。其中有时含有小血管和小胆管，连通胆囊和肝。胆囊表面覆以腹膜。胆囊容积为40—60ml(12×5cm)，胆囊内压可达0.392kPa。胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成。粘膜有发达的皱襞。肌层较薄，肌纤维排列不甚规则，有环行、斜行、纵行等。外膜较厚，为疏松结缔组织，含血管、淋巴管和神经等，外膜表面大部覆以浆膜。 底：超出肝下缘，在锁骨中线与肋弓相交处（第9肋软骨尖）或与腹直肌外缘相交处。 颈：位于胆囊管与体之间较细的部分，常以直角向左下弯曲，续胆囊管。如颈的前壁膨大，称为Hartmann囊体。 胆囊三角（Calot三角）是胆囊管，肝总管与肝下缘构成的三角，在此三角内有胆囊动脉，肝固有动脉右支、变异的肝右动脉（肝右动脉，外科书），副肝管。 肝外胆道：胆囊管（0.3cm)，肝左、肝右管，肝总管（0.4-0.6cm)，胆总管（0.6-0.8cm)。近肝门处的胆管壁渐有平滑肌。胆管与胆总管的管壁较厚，由粘膜、肌层和外膜组成。胆总管粘膜的上皮为单层柱状，有杯状细胞，固有层内有粘液腺。肌层平滑肌呈斜行和纵行肌束，较分散。外膜为疏松结缔组织。 胆总管：可分为4段：十二脂肠上段→十二脂肠后段→胰腺段→壁内段。在此处与胰管汇合，形成肝胰壶腹（Vater壶腹）开口于十二脂肠大乳头。 Vater壶腹周围以及胰管周围和胆总管未端均被平滑肌围绕，称肝胰壶腹括约肌。（Oddi括约肌）Oddi括约肌，主要包括胆管括约肌，胰管括约肌和壶腹括约肌。这些括约肌的舒缩作用，控制胆汗和胰液的排出。胆总管括约肌的收缩，可阻止胆汁流出，使胆汁贮入胆囊；进食后，胆总管括约肌和壶腹括约肌松弛，胆汁输入十二指肠。倘若壶腹括约肌收缩过强，可使胆汁逆流入胰腺，引起胰腺炎。 三、临床表现 1.腹痛：多发生在剑突下和右上腹部，阵发性剧烈刀割样绞痛，常向右后肩背部放射，同时有恶心、呕吐等消化道症状。 2.寒战和高热：如果胆管内结石不能顺利的排入肠道，继续阻塞胆管，将会导致胆管内的炎症感染。同时胆管内压升高，胆道内的细菌将会逆行扩散，致病菌和毒素通过肝窦到肝静脉中，再向上逆行进入体循环内引起全身感染中毒症状。 3.黄疸：如果胆道被结石完全阻塞，则既有可能发生急性化脓性胆管炎，如果治疗不及时，将会导致患者在短期内死亡。由于胆汁不能流入肠道，从而会在梗阻1～2日后出现黄疸、尿色变黄、便色发白。这种梗阻性黄疸如长期未愈，会带来慢性胆汁淤积性肝硬变，最终还会出现门静脉高压症。许多肝外胆管结石病人的绞痛和黄疸常在发作一周左右缓解，这是因为结石阻塞胆管后胆管扩张，使嵌塞的结石能够有所松动，或是排入肠道。但是如果不能彻底解决患者产生结石的内在原因，如胆道感染、胆道狭窄、胆道畸形等等，在不久上述症状仍复发。 4.体征：剑突下和右上腹部深压痛，有时又上腹部也会触及肿大的胆囊。 四、诊 断 X线造影中首要应用直接胆管造影法，如PTC和ERCP，对于诊断和引导疗治有很重要意义。B超目前常作为肝内胆管结石