一例胆囊切除胆总管切开取石病例讨论.ppt

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一例胆囊切除胆总管切开取石病例讨论 主讲人:陈亚莉 一、病 史 患者张加芝,女,62岁, 住外一东23床,住院号为311222,“系反复右上腹胀痛半年,再发伴畏寒、发热一天”入院。 患者近半年来不明原因下常出现右上腹胀痛不适,伴背部放射性疼痛,每次发作后于当地医院对症治疗(具体不详)可好转。1天前上述症状再发,疼痛较前明显加重,并伴畏寒、发热,无恶心、呕吐、腹泻,无明显眼黄、尿黄。遂急诊来我院,门诊查腹部彩超提示胆囊疏松结石,胆总管疏松结石伴内外胆管扩张。故拟”结石性胆囊炎、胆总管结石“”收住入院。病程中患者一般情况较差,食欲、睡眠欠佳,大、小便基本正常。患者既往体质可,无肝炎、结核病史,无糖尿病、高血压病史,否认失误、药物过敏史,否认手术、外伤史。个人史及家族史无特殊。 检体:T 38.5℃ P90次/分 R 22次/分 Bp 90/55mmHg 神清,精神差,发育正常,营养良好,步入病房,检体合作。皮肤未见明显黄染,浅表淋巴结未及肿大,头颅五官无畸形,双眼失明,颈软,两肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音。心律齐,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,腹壁静脉无曲张,右上腹部压痛,无肌卫,无反跳痛,Murphy’S征(+),肝脾肋下未触及,肝区叩击痛(+),肾区无叩击痛,移动性浊音(一),肠鸣音3-4次/分,未闻及血管杂音。双下肢无可凹性水肿。生理性反射存在,病理反射未引出。直肠外生殖器未检。 初步诊断:1、结石性胆囊炎;2、胆总管结石 诊疗计划: 1、暂予抗炎、补液等处理;2、完善检查,排除手术禁忌,择期手术。 二、解 剖 胆囊分为底,体,颈,三部。底部壁薄易穿孔。颈部连胆囊管。胆囊(gallbladder)呈梨状,12×5cm位于肝右叶下面胆囊窝内,借结缔组织附于肝,称胆囊床。其中有时含有小血管和小胆管,连通胆囊和肝。胆囊表面覆以腹膜。胆囊容积为40—60ml(12×5cm),胆囊内压可达0.392kPa。胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成。粘膜有发达的皱襞。肌层较薄,肌纤维排列不甚规则,有环行、斜行、纵行等。外膜较厚,为疏松结缔组织,含血管、淋巴管和神经等,外膜表面大部覆以浆膜。 底:超出肝下缘,在锁骨中线与肋弓相交处(第9肋软骨尖)或与腹直肌外缘相交处。 颈:位于胆囊管与体之间较细的部分,常以直角向左下弯曲,续胆囊管。如颈的前壁膨大,称为Hartmann囊体。 胆囊三角(Calot三角)是胆囊管,肝总管与肝下缘构成的三角,在此三角内有胆囊动脉,肝固有动脉右支、变异的肝右动脉(肝右动脉,外科书),副肝管。 肝外胆道:胆囊管(0.3cm),肝左、肝右管,肝总管(0.4-0.6cm),胆总管(0.6-0.8cm)。近肝门处的胆管壁渐有平滑肌。胆管与胆总管的管壁较厚,由粘膜、肌层和外膜组成。胆总管粘膜的上皮为单层柱状,有杯状细胞,固有层内有粘液腺。肌层平滑肌呈斜行和纵行肌束,较分散。外膜为疏松结缔组织。 胆总管:可分为4段:十二脂肠上段→十二脂肠后段→胰腺段→壁内段。在此处与胰管汇合,形成肝胰壶腹(Vater壶腹)开口于十二脂肠大乳头。 Vater壶腹周围以及胰管周围和胆总管未端均被平滑肌围绕,称肝胰壶腹括约肌。(Oddi括约肌)Oddi括约肌,主要包括胆管括约肌,胰管括约肌和壶腹括约肌。这些括约肌的舒缩作用,控制胆汗和胰液的排出。胆总管括约肌的收缩,可阻止胆汁流出,使胆汁贮入胆囊;进食后,胆总管括约肌和壶腹括约肌松弛,胆汁输入十二指肠。倘若壶腹括约肌收缩过强,可使胆汁逆流入胰腺,引起胰腺炎。 三、临床表现 1.腹痛:多发生在剑突下和右上腹部,阵发性剧烈刀割样绞痛,常向右后肩背部放射,同时有恶心、呕吐等消化道症状。 2.寒战和高热:如果胆管内结石不能顺利的排入肠道,继续阻塞胆管,将会导致胆管内的炎症感染。同时胆管内压升高,胆道内的细菌将会逆行扩散,致病菌和毒素通过肝窦到肝静脉中,再向上逆行进入体循环内引起全身感染中毒症状。 3.黄疸:如果胆道被结石完全阻塞,则既有可能发生急性化脓性胆管炎,如果治疗不及时,将会导致患者在短期内死亡。由于胆汁不能流入肠道,从而会在梗阻1~2日后出现黄疸、尿色变黄、便色发白。这种梗阻性黄疸如长期未愈,会带来慢性胆汁淤积性肝硬变,最终还会出现门静脉高压症。许多肝外胆管结石病人的绞痛和黄疸常在发作一周左右缓解,这是因为结石阻塞胆管后胆管扩张,使嵌塞的结石能够有所松动,或是排入肠道。但是如果不能彻底解决患者产生结石的内在原因,如胆道感染、胆道狭窄、胆道畸形等等,在不久上述症状仍复发。 4.体征:剑突下和右上腹部深压痛,有时又上腹部也会触及肿大的胆囊。 四、诊 断 X线造影中首要应用直接胆管造影法,如PTC和ERCP,对于诊断和引导疗治有很重要意义。B超目前常作为肝内胆管结石

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