断指再植术后预防血管危象的护理武汉弘济骨科胡汉兰.ppt

* 死程度 断肢/指再植术后预防血管危象护理 血管危象概述 血管危象是断指(肢)再植术后因吻合的动静脉循坏障碍所引起的一系列病理、生理改变。包括动脉危象和静脉危象。其发生与多种因素有关。特别是对多个毁损性离断指体移位桥接再植来说，由于血管有多个吻合口，而且存在血管不匹配的问题，属于特殊类型创伤。因此术后极易发生各种血管危象，而血管危象是再植失败的主要原因。可为动脉痉挛或静脉栓塞。 目前研究显示引发血管危象的因素主要为疼痛、寒冷、精神紧张及吸烟或因血管吻合质量差、清创不彻底、缝线过紧及敷料压迫过紧等因素，多发生于术后1 天～3 天。因此只有做到外科手术与围手术期护理并重才能有效降低血管危象的发生率。 一、再植术后血管危象的原因 1、神经生理及疼痛因素 2、创伤应激及情绪因素 3、寒冷及吸烟因素 4、损伤程度及技术原因 1、神经生理及疼痛因素 人的神经生理节律呈周期性变化，夜间迷走神经张力增高，使小血管呈收缩状态，指端小动脉痉挛易致血管危象的发生。同时由于夜间进食、水及输液量的减少，血液相当白天浓缩，更易形成血栓。夜间患者注意力集中，患肢/指疼痛较白天剧烈，疼痛反射导致小血管强烈收缩，易诱发血管危象。 2、创伤应激及情绪因素 大多数患者因外伤、疼痛、手术、环境变化及对预后的担忧，常处于焦虑及情绪紧张状态中，植物神经系统反射导致小血管持续收缩后痉挛，同时创伤应激反应引起血液高凝状态，易形成血栓，诱发血管危象。 3、寒冷及吸烟因素 低温与寒冷最易引起血管危象，特别是秋冬季节或意外情况(如暖气故障、停电等)，都会影响血管的稳定性。吸烟可使小动脉强烈痉挛，血管阻力增加，同时可使血小板凝聚，粘稠度增高，血流变慢，极易引起血管危象。 4、损伤程度与技术原因 血管吻合质量差、清创不彻底、缝线过紧及敷料压迫过紧等因素 二、再植术后血管危象的观察及注意事项 1、正确鉴别动脉危象和静脉危象 2、观察时间 3、肢/指体色泽 4、肢/指体温度 5、指腹张力 6、指端切口放血 1、正确鉴别动脉危象和静脉危象 动脉危象 静脉危象 颜色 再植肢/指体由红润变为苍白色 再植肢/指体由红润变为紫红继而紫绀,紫黑色 皮肤温度 下降，比正常指低3-5度 下降，比正常指低 指腹张力 皮肤皱纹加深。张力下降，指腹瘪陷 再植指体张力明显增高，皮纹变浅或消失，指腹膨胀偶有水泡 返红实验 毛细血管回充盈时间延长或无，搏动弱或消失 毛细血管回充盈由快速变消失，搏动存在 指端侧方切口 不出血或渗出少量暗红色血液 出血活跃，呈暗紫色 2、观察时间 术后1周内密切观察再植肢/指端的皮肤温度、颜色、毛细血管充盈度和肿胀程度。术后24小时内应每30分钟观察一次，24小时～72小时内每60分钟观察1 次，3天～1周每2小时观察1次并记录。可采用一看、二摸、三试验的方法:即一看颜色、二摸张力与温度、三试验毛细血管反应。 3、肢/指体色泽 正常再植体色泽比正常肢体色泽红润，呈潮红色。如潮红转苍白或灰紫色，皮肤温度下降，毛细血管回流缓慢，指腹切开不出血，表示动脉供血中断为动脉痉挛或栓塞所致。 如果再植指颜色红润变为暗紫色，指腹张力高，有时起水泡.皮肤温度逐渐下降，指腹切开立即流出暗紫色血液，则是静脉回流障碍，提示静脉危象。 4、肢/指体温度 再植肢/指温度变化是直接反应术后血循环好坏的重要指标。 正常再植肢/指温度略高于健侧1度～2度，测温要排除深部组织热传导作用或外界室温高，烤灯停止20秒后。测试点定位,测试时间大于30秒。肢/指温下降3度～5度应考虑有血循环危象的发生。 5、指腹张力 正常的再植指血循环应饱满富有弹性，大致同健测,略高于健侧。若张力有降低或增高，多为动脉供应障碍与静脉血流不畅。 毛细血管回流充盈试验。正常回流时间为1一2秒。动脉供应量不足时回流时间延长，延时4秒左右。静脉回流不畅时毛细血管回流快少于0.5秒。 再植指体肿胀程度很少受外界因素的干扰，是比较可靠的血液循环观察指标。 6、指端切口放血 指端切囗放血,观察出血情况，也是鉴别动静脉循环障碍的一种直接有效的方法。根据出血速度、颜色来判断。 指端侧切后1一2秒流出鲜红色血，用无菌盐水棉球边擦边流，说明循环正常。 如切开后不出血，用力挤压切口出少许血，说明动脉供障碍。 如切开后3一5秒溢出暗红色血，不久又流出鲜红色，而且流带快，指体由紫变红说明静脉回流障碍。 若切开后流出暗紫色血，量较少，以后不再流，但从切口处溢出一些血浆样液。说明断指先发生静脉危象，继而发生动脉危象。这时己丧失探查条件。 三、血管危象的预防及围手术期护理对策 1、术后一般护理 ①病室的设置 ②体位与疼痛 ③局部保暖 ④静脉输液的管理 ⑤合理的饮食 ⑥心理护理 ⑦预防感染的护理 2、患指血运观察