事故致因理论(孙斌).ppt

事故致因理论 主讲人：孙斌 主要内容 1.事故频发倾向论 2.事故因果论 3.扰动起源论（“P理论”） 4.能量转移论 5.轨迹交叉论 6.人因素的系统理论 7.综合原因论 代前言：事故致因理论的由来 20世纪初，世界工业生产已初具规模。蒸汽动力（瓦特于1765～1790年不断完善蒸汽机）和电力机械（1831年10月，英国科学家法拉第发明发电机；1834 德国的雅可比发明直流发动机。 1888南斯拉夫裔美国人特斯拉发明了交流电动机）取代了作坊中的手工器具。由于当时的机器都没有安全防护装置，对工人不进行培训，日工作时间长达13个小时，伤亡事故频繁发生。1909年美国工业死亡事故高达3万起，百万工时死亡率多达150 ～ 200人。美国宾夕法尼亚钢铁公司，1901 ～ 1904年2200名职工中竟有1600人在事故中受到伤害。面对工人生命受到严重威胁，企业主态度消极。第一个单因素理论“事故频发倾向论”应运而生。 一、事故频发倾向论 事故频发倾向（Accident Proneness） 是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。 事故频发倾向论 1919年英国的格林伍德（M. Greenwood）和伍兹（H. H. Woods）对许多工厂里事故发生次数资料按如下三种统计分布进行了统计检验： 泊松分布（Poisson Distribution） 偏倚分布（Biased Distribution） 非均等分布（Distribution of Unequal Liability） 他们通过统计分析，结果发现，工厂中存在着事故频发倾向者。 1939年，法默（Farmer）和查姆勃（Chamber）明确提出了事故频发倾向论的概念，认为： 事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。 缺陷：过分夸大了人的性格特点在事故中的作用。认为工人性格特征是事故频繁发生的唯一因素。 在运用上，用某种方法将有事故倾向的工人与其他人区别开来，并依此作为解雇工人的依据。 事故频发倾向者往往具有以下特征： 1）感情冲动，容易兴奋；2）脾气暴躁；3）慌慌张张，不沉着； 4）动作生硬而工作效率低；5）喜怒无常，感情多变；6）理解能力低、判断和思考能力差；7）极度喜悦和悲伤；8）厌倦工作，没有耐心；9）处理问题轻率、冒失；10）缺乏自制力。 二、事故因果论 1）连锁型 2）因果型 3）复合型 集中、连锁符合型 2.2海因里希事故连锁理论 1936年由美国人海因里希（W.H.Heinrich）提出了事故因果连锁理论。 海因里希认为，伤害事故的发生是一连串的事件，按一定因果关系依次发生的结果。他用五块多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系，即第一块倒下后，会引起后面的牌连锁反应而倒下，最后一块即为伤害事故。因此，该理论称为“多米诺骨牌”理论。多米诺骨牌理论建立了事故致因的事件链这一重要概念，并为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法。 海因里希曾经调查了75000件工伤事故，发现其中有98%是可以预防的。在可预防的工伤事故中，以人的不安全行为为主要原因的事故占89.8%，而以设备的、物质的不安全状态为主要原因的只占10.2%。按照这种统计结果，绝大部分工伤事故都是由于工人的不安全行为引起的。海因里希还认为，即使有些事故是由于物的不安全状态引起的，其不安全状态的产生也是由于工人的错误所致。因此，这一理论与事故倾向性格论一样，将事件链中的原因大部分归于工人的错误，表现出时代的局限性。 最初，海因里希把工业伤害事故的发生描述为具有左图因果关系的时间连锁。 （1）人员伤亡的发生是事故的结果； （2）事故的发生是人的不安全行为和物的不安全状态所致； （3）人的不安全行为、物的不安全状态是由人的缺点造成的； （4）人的缺点是由不良环境诱发的，或者是由于先天的遗传因素造成的。 最终形成五因素事故致因模型，如下图。 多米诺骨牌连锁理论模型 M-遗传和社会环境；P-人的缺点；H-不安全行为和不安全状态；D-意外事件；A-伤亡（后果） 多米诺骨牌理论的数学模型 若以A0代表伤亡事故发生这一事件，根据多米诺股牌模型，伤亡事故A发生，必须具备条件A、M、P、H、D五块骨牌都倒下，即，这五块骨牌代表的事件都发生才行（与门），故： A 0= A ? M ? P ? H ? D 据此可得： P[A0]= P[A] ? P[M] ? P[P] ? P[H] ? P[D] A、M、P、H、D这五个事件的概率都是1 的，所以P[A0]1，说明伤亡事故的概率是很小的。如果抽出其中的一块牌（如H=0），则有： P[A0]= P[M] ? P[P] ? 0 ? P[D ? ] P[A]=0 于是A0