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人因基本概念 一：人因失误的三种模式 人因失误的三种模式 对人因事件的研究表明，人对信息的处理方式或是基于知识，或基于规则，或是基于技能,有时也是以上两种或三种的组合。人员失误的模式对应地可分为以下三种情形： 1．知识型失误 指人们通过分析、判断来解决问题的过程中所犯的失误。这类失误通常是由于工作人员的知识欠缺、经验不足、成见或偏见等因素造成。 2．规则型失误 指按规则进行操作时所犯的失误。通常是由于工作人员使用了本身有错误的规程或错误地使用了规程所致。 3．技能型失误 指在进行一些经常的、简单的、熟练的操作过程中所犯的错误。导致这类失误的原因通常是：注意力不集中，或注意力仅集中于某一点而忽视其它方面。就是我们通常说的“一时疏忽”。 注意力集中程度 对任务的熟悉程度 基于知识的任务 基于规则的任务 基于技能的任务 失误概率1/2 失误概率1/1000 失误概率1/10000 人因失效模式图二：人因失误的十大陷阱 人因失误十大陷阱： 十大陷阱是指在这种情形下，人往往会容易发生人因失误。失误诱因（Error Drivers）描述了每种陷阱的实际状况，而症状（Symptoms）则说明了人这时候的身心状况。 时间紧迫 症状焦虑心事重重没食欲心跳加快犯细小的技能型失误 失误诱因计划安排短原计划发生改变受同事压力工作加快为了逃避使人感到 不舒适的环境而加快工作即将交接班或临近下班…… 症状理不清头绪感觉“失控”犯小错误精力不够集中 环境干扰 失误诱因频繁被打扰或中断同时做两件以上的事情噪音过大周围有人高声交谈…… 症状挫折感心力交瘁身体疲劳情绪化 任务繁重 失误诱因长时间的高强度工作任务分配不均工作安排缺乏可行性 症状不熟悉细节不了解现行“规则”不知道从何处获取信息 面临新情况 失误诱因新任务相隔较长时间以后第一次操作缺少有经验的人员…… 症状没有进入工作状态感到沉闷,反应迟缓记忆力下降 休假后第一个工作日 失误诱因不符合个人节奏的工作长假…… 症状忘记细节反应迟缓 醒来、餐后半小时 失误诱因醒来、餐后半小时犯困、情绪不高…… 症状与经验不一致与其他文件不一致与现行标准和导则不一致 指令含糊或有误 失误诱因程序错误无视程序的错误使用不符合要求的文件…… 症状想当然不花时间验证好出风头 过于自信 失误诱因视野狭隘带偏见的决定伪经验……症状因沟通有误导致 不必要的工作误导他人使用信息不一致或有缺失误读、误解、误译信息 沟通不准确 失误诱因环境差（噪音/ 干扰）不澄清接收的信息信息传递方式选择错误口头、书面沟通能力欠缺 症状漠然情绪化经常抱怨工作之后精疲力竭经常犯病失去动力 工作压力过重 失误诱因时间紧迫干扰过多任务繁重缺乏指导和帮助…………三：人因失误的先兆 人因失误的先兆和错误陷阱 人在完成某项具体的任务时，总是处于一定的环境中，这里的环境的涵义是广义的，不仅仅指现场的工作环境（如温度、湿度、放射性、空间等），也包括个人（如教育、培训、心理状况、身体状况等）和组织管理（如任务是否紧急、工作量是否适当等）等方面的潜在因素。在这个环境中，有一些因素对任务的成功完成是不利的，我们称之为错误先兆。大体来说，这些错误先兆可分为四个方面：不合理的任务要求；有限的个人能力；不良的工作环境；人的本性。 错误先兆分类表一: 任务要求□ 时间压力大（匆忙）□ 工作负荷重□ 需要同时完成多个任务□ 重复性操作/单调□ 一旦执行就不能撤销□ 要依据推断来完成的任务□ 任务的目标、角色、责任不明□ 没有标准或标准不明确□ 规程模糊不清/含糊□ 指令过多□ 工作推迟或中断□ 提供的信息量大且复杂□ 完成任务所需的工作时间太长□ 需要通过长期监视来完成任务（易引发疲劳）个人能力□ 不熟悉的任务/第一次执行□ 知识缺乏□ 首次使用新技术□ 缺乏良好的交流习惯□ 不够熟练；经验不足□ 解决问题的技能不足□ 对安全重大任务抱着 过分自信的态度□ 生病、劳累□ 对关键参数不敏感□ 不认同组织的价值观□ 重大生活事件：医疗、家庭财务、情绪等影响□ 动手能力低下□ 自信心低，情绪低落□ 道德伦理有问题（有习惯性违反原则的倾向）□ 缺乏寻求帮助的意识 错误先兆分类表二： 工作环境