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左颈总烟囱，封堵弓部动脉瘤术前造影 左颈总烟囱，封堵弓部动脉瘤 对胸主动脉的病变，越来越多的医生喜欢应用腔内技术去挑战极限。不过呢，chambling技术还是选择的时候准备充分些好。就拿左颈总逆行动脉穿刺，最好术前的造影明确左侧颈内动脉没有明显的狭窄性病变，不然的话，术中行覆膜支架植入过程中会有左侧颈内系统缺血的风险。这个病例是对侧的椎动脉发达，如果情况不是这样的话，就可能需要准备转流或者左侧锁骨下也放个覆膜支架过来。术前三维重建影像 二维重建影像 左颈总用的是裸支架！烟囱技术使避免开胸成为现实，不知道术后内漏情况如何我倒是觉得术前双侧颈动脉架桥后再行EVAR更保险前段时间老板也做了几例烟囱手术，与张老师那里不同的是，我们这边做的都是夹层。没亲眼见到烟囱手术之前我确实觉得I型内漏风险很大，但是事实上，做的结果是均未发生内漏，感觉蛮神奇。为便于理解，我找人画了模式图，和大家分享一下，示意图若有不当之处，请张老师和各位战友提出意见。1、普通Debacky III型夹层（破口位于左锁骨下以远） 2、锚定距离足够时，带膜支架直接封堵破口，不影响弓部分支动脉血供 3、但有时夹层第一破口位于弓部 4、破口位于弓部时，直接封堵可致脑缺血，后果严重，而杂交手术又不能很好体现腔内技术的微创优势  5、烟囱技术则可以解决这一难题，拓展腔内技术的适应症 请问3个问题：1）左颈动脉裸支架和大动脉覆膜支架，先释放哪一个？为什么？裸支架进入主动脉多长为佳？2）裸支架是否会影响覆膜支架的近端卯定区，如何防止内漏？3)左侧颈动脉穿刺点如何压迫止血，需要加压包扎多长时间，压迫期间患者是否出现脑缺血等不适？ zkqiang的问题是操作中的细节问题，很关键。此病例我们是按主任要求先释放的大支架，后放裸支架，实际操作中如果有两组人可以争取同时释放。我个人意见可以同时释放，或先释放裸支架，这样裸支架受压成角的几率会小一些（此例就有受压成角，所以支架释放后用8mm球囊做了扩张）。裸支架的长度要满足两个要求，一是到达或超越大支架近端，二是在颈总动脉内有足够的着陆区，所以一般会选择6cm或8cm长的。裸支架本身不会影响覆膜支架的稳定性，该病例十分合适，因为大弯侧没有瘤，如果是梭形膨胀的真性瘤或在大弯侧的夹层，则存在发生一定程度内漏的可能，但只要有足够长的着陆区这种沿着缝隙的内漏在随访中会逐渐好转。关于颈动脉入路的问题，可以有两种解决办法，一是穿刺，之后用缝合器缝合，二是切开，直视下穿刺，之后缝合穿刺点。 请教张老师2个问题：1、会不会存在先释放大支架后小支架无法打开的情况，或者小支架管腔无法完全展开的情况？因为大支架的张力往往比较大，而且比较坚硬。2、左颈总裸支架的直径一般是怎么选择的请教张老师一个问题，我们放过一个左锁骨下的烟囱，大支架一挤就把猪尾导管挤到后面去了，不再平行于大弯侧了，再放烟囱时定位就不好了，我的问题就是应用烟囱技术时如果先放大血管支架后如何保证小支架紧贴大弯侧？小支架不能保证紧贴大支架的大弯侧，如果按romeo886图像所示，小支架一定会折角。临床上实际使用时我现在是先将小支架输送到预定释放位置，暂不释放。然后释放大支架，这时候由于小支架还在输送器内，有外鞘和内管的包裹，刚性比较大，不会被大支架挤压折角。待大支架释放后再释放小支架。当然，未避免小支架打不开，支架选择也比较重要。小支架一般大家公认巴德的支撑力最大，其次EV3 ，也可以选择球扩式支架。大支架我倾向于选择国产的，相对比较软，径向支撑力不大，不过会议上大家拿出来的许多都是进口的。通过造影我们能够测量各主要分支的口径，依据其口径选择略大的裸支架即可。