康复医学科病历.doc

康复医学科病历 康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。 病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例 康复病例是功能评定的病例 康复病例是综合评估的病例 康复病例是跨科性评估的病例 1．基本要求 同一般病历。 2．主诉 写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。 3．现病史 应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括： （1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。 （2）功能障碍的内容、性质及程度。 （3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。 （4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 4．既往史 重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要对以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。 并注意病人对以往疾病压力的反应。 5. 个人史 注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。 6．家族史 应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。 7．婚育史 8. 职业史 8．心理史 目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何 9．体格检查 （1）应包括临床体格检查中的全部内容，重点是与致残疾病相关的查体的及阳性体征，辅助检查，各种量表。 （2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。 （3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。 （4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。 10．初步诊断：主要诊断、合并诊断 二.首程部分的基本情况 1.病例特点：查体包括与致残疾病相关的查体的及阳性体征，辅助检查 2. 初步诊断：主要诊断、合并诊断 3.诊断依据 4.鉴别诊断 5.问题小结包括年龄问题、病程问题、病情及轻重问题、合并症问题、合并其他疾患心理情况主观愿望及疾病的认识、医疗费用及家庭情况、转归问题 6. 康复目标：近期：一般为三个月内的 远期：回归家庭 7. 诊疗计划：常规检查、其他鉴别诊断的检查、辅助科室检查及会诊、康复治疗、药物治疗及合并疾患治疗、防治合并症、请上级医师完善康复计划 8.病程记录：十天内完成初级评定 一个月一次康复评定 两次上级医师查房之间有一次自己查房 向患者告知的注意事项等；患者的思想情绪及与家属、负责人谈话内容。（均写入病程） 9、完整地康复病历包含有三期评定的内容： （1）、初期评定：入院后7~10天完成。由协作组组长（一般由康复医师担任）牵头，由协作组各专业成员根据各自对患者检查评估的情况，内容有：找出患者的主要功能障碍，确定康复治疗的目标，制定康复治疗计划和注意事项，预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗的因素。 （2）、中期评定：原则上一月一次，住院时间较长可进行多次。目的是了解经过一段时期的康复治疗后功能的改变情况，分析原因，作为调整康复治疗计划。 （3）、末期评定：康复治疗结束——患者回归社会或出院前一周进行，目的是估计患者的总的功能状态，评价康复治疗结果，提出今后重返社会或进一步康复的建议。 例 首次病程记录 18：00 ***，男，72岁，汉族，退休 主诉：左侧（L）肢体活动不灵20余天 现病史：患者于20余天前（2010-12-4）做午饭时突感左上肢无力，意识言语尚清，午饭后患者在散步时再次出现左侧肢体无力，摇曳，但言语清。患者在晚饭时出现饮食呛咳，但言语不清，不能独站及独行，家属立即将其送入本医院查CT示脑梗塞，给予改善循环，营养神经及药物对症治疗，次日患者左侧肢体无力加重，不能主动运动，言语含糊，欠流利，吞咽不能，并下胃管鼻饲饮食，现患者左侧肢体不能运动，坐位平衡不能保持，吞咽差，ADL大部分依赖，为进一步康复入我科。患者自发病以来，鼻饲饮食，睡眠可，大小便正常，体重变化不明显。 既往史，既往体健，否认高血压病，冠心病及糖尿病，否认肝炎，结核病史，在306医院查肝功异常，