建湖县建设工程规划许可证方案申请表.doc

项目编号： 建　湖　县 建设工程规划许可证（方案）申请表 （户外广告） 申请单位(人)： 单位（个人）全称 （签章） 项 目 名 称： 建设项目的具本名称　　 　 建湖县规划和城市管理局制 注意事项（填表前，请仔细阅读下列内容并遵照执行）： 一、本表适用于户外广告设施申请《建设工程规划许可证》（户外广告）： 利用公共、自有或者他人所有的建筑物、构筑物、场地、空间等（统称阵地）设置的路牌、灯箱、霓虹灯、电子显示牌（屏）、实物造型等户外广告设施。 二、送审相关文件、图纸注意事项: 1、请用蓝、黑墨水笔填写，字迹工整清晰，方便阅读； 2、书面申请报告应包括广告经营单位、设置地点、拟使用期限等； 3、1:500或1:1000地形图上应标注广告设施设置阵地具体位置，并应标示广告设施与规划控制线的距离和所附建筑物的具体尺寸； 4、户外广告设置点远近照片各一份； 5、广告设施施工图应含平、立、剖面图及结构图，应标示广告牌面及广告设施的尺寸，以及广告底部离地标高，图纸应有相应资质的设计单位设计或认定； 6、彩色效果图应能体现周边城市景观； 7、因建设项目的特殊性需要提交的其它相关材料。 备注：宁波市规划局行政许可事项的各类申请表可从市规划局网站（）下载。 （必填） 申请单位（人）和设计单位（人）承诺： 一、本单位（人）对本申请表以及相关告知的事项均已知悉并理解。 二、本申请表及随本表附送的材料均真实、有效，符合建设项目实际情况。如隐瞒有关情况或者提供虚假材料， 申请单位（人） 单位（人）名称 单位（个人）全称（必填） 邮政编码 （必填） 单位地址 具体地址（必填） 法人代表 （必填） 联系电话 （必填） 联系人 （必填） 联系电话 （必填） E-mail地址 （选填） 设计单位 单位名称 单位（人）全称（必填） 邮政编码 （必填） 通讯地址 具体地址（必填） 设计负责人 （必填） 联系电话 （必填） 勘察设计证号 （必填） （打“√”选择） □ 公益广告 □ 商业广告 □ 楼宇（社区）标识　（必选其一） 广告设施概况 设置期限 X　年 X 月 X 日 至 X 年 X 月 X 日 广告媒体形式 （结构） （打“√”选择）（必选其一） □ 落地广告牌 □ 墙面广告牌 □ 屋顶广告牌 设置地点 及部位 （必填） 广告设施外廓尺寸 （必填） 长（M） 高（M） 宽（M） 立柱高（M） 面积（M2） 数量 广告牌面尺寸 （必填） 长（M） 高（M） 宽（M） 立柱高（M） 面积（M2） 数量