急诊病历质量考评标准.doc

急诊病历质量考评标准 病历书写项 目 标准分值 基本要求 缺欠 类别 缺欠内容 一般项目 5 病历首页必须有病人姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史。每次就诊要求有就诊日期、科别，急诊病人就诊时间要求具体到分钟。 大缺欠 缺就诊日期或科别 缺病人姓名 缺药物过敏史 小缺欠 缺性别、年龄或住址 主 诉 5 病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要，能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。同专业且诊断已明确、此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“病史同前”。 大缺欠 缺主诉 小缺欠 主诉描述欠准确 不能导出第一诊断 用诊断代替主诉 现病史 20 必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有必需的鉴别诊断资料。 大缺欠 缺现病史 小缺欠 现病史描述与主诉不相关 主要症状描述不清、不能反映主要疾病发展变化过程 用语欠妥或病史记录不全 缺重要的鉴别诊断资料 既往史或其它病史 5 记录重要的或与本病诊断相关的既往史，还要记录与诊治有关的药物过敏史、个人史、婚育史、家族史 大缺欠 缺既往史 小缺欠 既往史或其他病史记录有重要欠缺 病历书写项 目 标准分值 基本要求 缺欠 类别 缺欠内容 查 体 20 先写一般状况，如：神志、精神状态，是否合作、有无特殊体位。与主诉有关的常规检查不能漏项，要有胸部（肺、心）、腹部（肝、脾）的检查记录。不得遗漏主要部位的阳性体征和重要的阴性体征，所发现的阳性体征要求按入院记录查体进行描述。 大缺欠 缺查体记录 小缺欠 查体记录不准确或有遗漏 阳性体征未按要求进行描述 处 理 20 1.记录所开各种化验及影像学检查项目； 2.记录所采取的各种治疗理措施：如石膏外固定、激光治疗或门诊手术； 3.处方应有药物名称、总剂量及用法； 4.建议休息时间和复诊时间 5.诊断证明、病假证明均应记录在病历上； 6.记录向病人交代的重要注意事项 大缺欠 缺处理记录 采取的治疗措施无相应记录 小缺欠 治疗措施记录有重要缺欠 所开辅助检查缺适应指征 处方与病历记录中的医嘱不一致 用药不合理 诊断 10 1.明确诊断的要写出诊断全称，已明确的临床病理分型要写出； 2.不能明确诊断的应在写出待查时，在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断； 3.临床诊断的书写要符合规范，写全名称。 大缺欠 缺初步诊断 小缺欠 初步诊断书写名称不全 医师签名 10 要求医师签出能辨认的全名，且医师必须具有执业资格。 大缺欠 缺医师签名 小缺欠 有医师签名，但无法辨认或未签全名 病历书写 5 用钢笔或圆珠笔书写，字迹清楚、整洁，不得涂改。 大缺欠 有重要字、段的涂改 小缺欠 字迹潦草无法辨认