心内科典型病例.ppt

新活素(Recombinant human brain natriuretic peptide, rhBNP)临床应用初探 解放军总医院第一附属医院 心内科 罗北捷 1．1 病例选择 60例患者均为我院收治的急性失代偿性心力衰竭住 院患者，其中男性31人，女性29人，年龄13-89岁， 符合以下条件： ⑴ 以纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级标准，临床 判断心衰Ⅲ度； ⑵ 经常规给予包括利尿剂、β-受体阻滞剂、血管转 换酶抑制剂（ACEI）及硝酸甘油等抗心衰治疗后临床 症状改善不明显，喘憋症状持续不能缓解。 其中急性心肌梗死15例， 缺血性心肌病8例， 风湿性心脏病合并联合瓣膜病9例， 肥厚性心肌病7例， 高血压性心脏病11例， 多发性骨髓瘤1例， 老年性瓣膜病9例； 21人合并糖尿病；14人合并慢性肾功能不全，其 中1人为长期血液透析治疗。11例患者合并频发室性早 搏，5人合并有恶性心律失常。 1．2 治 疗 药物均采用成都诺迪康生物制药有限公司生产的冻干重组人脑利钠肽（商品名:新活素） 先给予1.5 μg/kg负荷剂量于1～3 min内静脉推注，并以0.0075μg/(kg·min)的速率维持泵入48-167h. 治疗用药总剂量1.5-5 mg。 2.1 结 果 入选的60例患者均成功接受了rhBNP治疗。所有患者在使用该药物后呼吸困难情况均明显好转，吸频率明显减低，临床状况好转。 停药后24 h，患者心率较前减低。用药前及用药后患者24 h尿量明显增加，而同时呋塞米的使用剂量减少。 停药24 h后复查超声心动，记录左室射血分数（LVEF），血清Cr水平及BNP值（见表1）。 2．2 　预 后 静脉推注负荷剂量（1.5 μg/kg）后，收缩压由（124.9±20.5）mmHg降至(121.6±20.8)mmHg，心率由用药前97.4±29.9)次/分降至(96.5±28.3)次/分，两者均无明显变化（P0.O5）。 用药后24 h，患者血清Cr较前增加，但无统计学意义。其中，1例患者用药后血清Cr由用药前225 μmol/L，上升至384μmol/L。2例患者用药后原有频发室性期前收缩明显减少（75%）。随访8～32周，42人存活。 10人死于多脏器衰竭，２人死于消化道出血，２人死于急性心衰加重，1人室颤，1人外科搭桥术中泵衰竭，2人院外猝死。 典 型 病 例 1 赵**，男，54岁。既往糖尿病肾病病史10年，慢性粒 细胞白血病13年，长期“格列威”治疗。曾反复发作“急 性左心衰”住院治疗，治疗中曾接受“血液滤过”。此次 因“发热、喘憋3天，呼吸困难1小时”入院。 查体：体温高，端坐呼吸，全身水肿明显，监测氧饱 和度为80％。双肺密集湿性罗音。 检 查 入院检查： 1、ECG:VI-3呈QS型，下壁导联ST段明显压低； 2、NT-proBNP ＞35000pg/ml；Cr 313umol/L. 3、胸片：双侧胸腔积液 治 疗 因患者肾功能不全，入院后给予新活素＋硝酸甘油 治疗2天后喘憋症状明显缓解，肺部罗音减少。坚持 使用新活素5mg（10支，167小时），症状完全缓 解，复查NT-proBNP :4121pg/ml ；Cr 105umol/L。 超声检查提示EF值由原来的33％上升至41％。患者 出院。 典 型 病 例 2 病 情 何*，女性，83岁。因“喘憋1月”入院。既往病史不明确。 入院血压206/110mmHg，患者呈半卧位，喘憋明显，双肺湿性罗音。 检查： 1、胸片：双肺重度肺部感染； 2、超声：右房增大左心正常； 3、BNP 1350 pg/ml。 治 疗 入院后给予“硝普钠”控制血压，喘憋症状未见明 显缓解，2天后改为“重组人脑利钠肽”治疗，调整 抗菌素，患者症状逐渐缓解。 复查超声：右心明显回缩，肺动脉压力下降。 治疗10天后，患者返回外地继续治疗。 典 型 病 例 3 病 情 尹**，女性，72岁。因“发作胸闷5年，加重伴呼吸困难10天”由外院转入。 既往曾于2003年诊断“急性心梗”给予静脉溶栓治 疗。 2006年冠脉造影见：三支血管严重病变，左肾动 脉狭窄，室壁瘤形成。建议外科搭桥治疗，因血 管条件差，未行手术，给予行右冠及肾动脉支架 姑息治疗。 高血压病史20年，糖尿病10余年。 检 查 入院查体：端坐呼吸，双肺罗音明显。 检查：BNP2500 pg/ml；Cr:152umol/L; TNI 3.09ng/ml。 ECG:V1-2 ST段弓背上抬，其余导联ST段压低 明显。