护理部评审标准.doc

PAGE PAGE 1 【护理部职责】 卫生部制定 三级肿瘤医院评审标准（2011年版） 【需知晓得指导思想】 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，制定本标准。 本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以患者为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。 本标准是在三级综合医院评审标准的基础上，增加与提升了具有肿瘤专业特点的内容。 本标准共7章69节，设置379条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节342条标准，用于对医院实地评审及医院自我评价与改进。 第七章共6节37条监测指标，用于对医院医疗质量与安全信息进行日常监测与追踪评价。 本标准适用于三级肿瘤医院，其余各级肿瘤医院可参照使用。 特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。 六、维护患者的合法权益 （一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。 （二）应向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。 （三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。 （四）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。 （五）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 七、投诉管理 （一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。 （二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。 （三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份 （一）对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等）管理。 （二）在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、性别等2项项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 （三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。 （四）有肿瘤急重症关键流程（留观、病房、手术室、ICU之间流程）的患者识别措施，有转科交接登记制度。 （五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、手术室、急重症留观等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。 （六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。 （一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 （二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。 （三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 （一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 （二）有手术部位识别标示制度与工作流程。 （三）有手术安全核查、手术风险评估制度与工作流程。 四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 （一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与监管措施。 （二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手。 五、规范特殊药物的管理，提高用药安全 （一