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呼吸科7月护理查房庄红梅 目录 简要病史 简要病史 主诉：反复咳、痰、喘三余年 现病史：患者3年来多于天气变化或受凉感冒后出现咳嗽，咳痰，喘息，每年发作2-3次，每次持续2-3月不等。曾住院行“肺功能，血气分析，胸片，心脏彩超”等相关检查，确诊为“慢性阻塞性肺病，肺心病”经治疗好转出院。曾于2011年6月13日-7月6日住我院神经内科，经治疗好转出院。 三天前因受凉感冒后上述症状再发加重，咳嗽呈阵发性，不剧烈，咳白色泡沫痰，易咯出，量为30ml/日，稍动即喘，夜间高枕卧位，伴全身乏力，胸闷，于今日感喘息加重，到我院急诊科就诊，行胸片检查，未给特殊处理即收住我科。起病以来患者精神饮食欠佳，大小便正常，体重变化不祥。 简要病史 入院查体 体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸25次/分，血压110/75mmHg。阳性体征：双下肢足背凹陷性水肿。 检查结果 入院后医嘱予一级护理，流质饮食，持续低流量吸氧16小时，加压吸氧8小时，7月15日改为持续低流量吸氧24小时。 10日持续床旁心电监护，指脉氧监测。 10日浅静脉置管。 15日留置导尿。 P1气体交换受损 P2清理呼吸道低效 P3体液过多 P4皮肤完整性受损 P5营养失调:低于机体 需要量 P6排尿异常-留置导尿 P7焦虑 P8自理能力缺陷 P9知识缺乏 护理措施：1、 静脉补充营养和电解，维持正常体液平衡  2、鼓励患者少食多餐。 3、营养支持 给高蛋白、高热量、富含多种维生素易消化的饮食。 4、运用气垫床，降低压疮发生率 5、严密观察皮肤情况。 评价：患者骶尾部皮肤破溃处面积无扩大  护理措施：1、评估患者自理能力的程度 2、协助完成生活护理 3、置用物于患者易取之处 4、嘱家属24小时陪护。 评价：生活护理由护士和家属承担。 护理措施：1、留置导尿后，妥善固定留置 导尿管，保证其有效引流。 2、每日更换引流管，膀胱冲洗 3、注意观察小便的性质，颜色，量的变化 4、病情允许时，定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。 评价：置管期间无尿路感染及管道脱落。 护理措施：1、向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗及护理的必要性。 2、多与患者交流，进行心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪 3、合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。 评价：患者能积极配合治疗及护理 护理措施：1、向患者解释疾病相关知识。 2、及时向患者告知所用药物的作用及不良反应 3、各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作 评价：对疾病有初步的认识 健康教育目的 健康教育 入院时 患者住院期间健康教育 出院指导 谢谢大家！ 安全 用氧 正确 吸氧 有效 吸氧 1.患者掌握了安全及正确用氧的方法。 2.纠正了缺氧，缓解了呼吸困难症状。 评价 住院期间 * * 简要病史 1 治疗要点 2 ※护理措施 3 ※健康指导 4 姓名 刘荣 职业 退休 性别 女 年龄 73岁 入院日期 2011/07/08 籍贯 云南 民族 汉 婚姻 已婚 病史陈述者 本人 可靠程度 可靠 简要病史 既往史 “高血压”病史3年。血压最高达150/105mmhg,近期未服降压药，血压尚平稳，否认“糖尿病，心脏病”等慢性病史，否认“乙肝、伤寒、结核”等急慢性传染病史。否认“外伤，手术”史，否认“输血”史，否认“药物，食物过敏”史，预防接种史不祥。 生长于云南，平素生活饮食习惯规律，戒烟6余年，目前无烟酒嗜好 个人史 1、慢性阻塞性肺病急性加重期并双下肺炎，心衰，呼衰 2、原发性血压病2级，极高危组 7月25日胸片：属慢性支气管 炎，阻塞性肺气肿，慢性肺源 性心脏病并双下肺炎。 生化示:中性粒细胞↑，pCO2 ↓。 主要检查结果 治疗要点 抗感染，祛痰，平 喘，营养等对症支持 治疗。 诊治情况 治疗用药 抗感染 8-19/7 NS100ml+头孢曲松他唑巴坦1g 每日两次 （ivgtt） 20/7 NS100ml+氨曲南2g Q12h（ivgtt）   复方氨基酸木糖醇250 1/日（ ivgtt）  螺内酯 20mg 2/日（ po ） 呋塞米 20mg 2/日 （po） NS100ml+泮托拉唑80mg 每日一次 （ivgtt） 5%GS250ml+多烯磷酯酰胆碱2支 每日一次 （ivgtt