がん患者の退院支援.pdf

がん患者の退院支援 在宅を目指す退院調整のシステム構築 京都大学医学部附属病院 地域ネットワーク医療部 退院調整看護師 宇都宮宏子 退院支援の現状 今までの退院支援 がん患者の場合 ・医師が退院決定してから ・積極的治療が困難になって 家族が「帰れない」 から、、退院宣告 ⇒MSWへ連絡・患者が相談 ・見捨てられる、見離された MSW ・・相談業務の中に 今までDrを信頼してきたの 退院支援・転院支援 に、今更他の病院へは、、 ★医療的な知識がない 治療の場面・治療決定 入院医療をそのまま在宅へ 病棟→外来へシフト！ 無理だよね・・・転院先探し？ 家族も交えたICができてる？ 入院医療から在宅医療へ 患者が孤独に闘っている 在宅看護の経験から 在宅のよさ 家が持つ力 生活者としての強さ 患者さん⇒家・生活の場・『私自身、私の人生』 地域で生活する利用者を支える「看護」 「看護師さんに来てもらってたら家で死ねるかな」 「在宅ケアの事知ってたらもっと早く帰りたかった。」 平均在院日数短縮・介護保険導入 ⇒「医療依存度の高い利用者も増加する」はずが 訪問看護導入・・・病院退院時がもっと必要じゃないの？ 病院側が在宅医療・訪問看護を活用していない 『こんな状態で家は無理よね、大変でしょ」 訪問看護を利用して在宅を目指した退院へ！ 退院支援とは・・ どのような患者に退院支援が必要なのか 入院医療を受けた結果、入院前と療養生活上に 変化がある ①医療管理・医療処置等が継続する ②ADL ・IADLが低下し、自立した生活に戻れない ③癌や難病のように、進行する症状を抱えながら 在宅療養を迎える ④在宅療養における病状管理が不十分なため再入院を 繰り返していた 「家に帰りたい・・」の声に 最初は・・ 医療チーム間での共有！ 患者・家族の声に動き出す 退院支援だった Ｄｒ：退院時のイメージは？ ★終末期の退院支援 Ｎｓ：生活状況はどう変化？ 生活を送れる時間を作れな 病態予測に基づくイメージ いかな・・もっと早く！ 患者・家族への説明内容 初回カンファレンス 患者の思い・家族の思い 主治医・病棟Ｎｓと ⇒どうしたいだろう？ 退院調整ＮＳ・ＭＳＷ ⇒叶えるために何が必要？ ⇒医療上の課題・生活介護 患者を軸に、チームで支援 上の課題を総合的にアセ スメント⇒方向性検討 退院支援・退院調整 入院～退院まで 3つの段階に分ける 病院規模・機能によりどの段階を誰が担うか 京大