普通病房医院感染管理质量评价标准.doc

普通病房医院感染管理质量评价标准 病区： 基本要求 标准分 评价细则 扣分标准 扣分原因 得分 科室感染管理 （22分） 5 1、有科室年度感染管理工作计划、管理小组成员名单及工作职责，认真履行感染管理小组职责。 无工作计划扣2分，无管理小组成员名单及工作职责扣1分／项，未履行感染管理小组职责扣2分 5 2、临床诊疗操作严格遵循无菌操作规范，及时上报院感病例。无菌操作时衣帽要整齐，口罩需遮住口鼻，必要时戴手套。 违反无菌操作规范扣2分／次／人，院感病例漏报一例扣3分 2 3、科室感染管理工作自查有记录。 未进行自查扣2分／次 3 4、医护人员知晓医院感染管理知识。 医护人员不知晓院感知识扣2分 3 5、手术病人（除急诊）术前均应做HBV、HCV、HIV等相关检查。阳性要采取必要消毒隔离措施 不符合要求扣1分／项 4 6、配备快速手消毒剂，落实手卫生措施，规范洗手（七步洗手法），及时修剪指甲。 未配备快速手消毒剂扣1分，卫生措施不全1分／项 病房的清洁、 消毒、管理符合要求 （20分） 4 7、制定消毒隔离制度，切实可行，并进行清洁、消毒灭菌知识与技能的培训。 未制定消毒隔离制度扣2分，有制度不切实可行扣1分，未培训扣1分 5 8、地面进行湿式清扫，遇污染即时消毒；不同区域应分别设置专用拖把、抹布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 环镜卫生差扣2分，遇污染未即时消毒扣2分；拖把、抹布合要求1分／项 4 9、扫床应一床一巾一用，床头柜每日湿擦，一桌一抹布，用后均需消毒。病人离院、转科、或死亡后，床单位应做好终末消毒。 未做床单元消毒、终末消毒扣1分／项； 4 10、病人衣服、床单、被套、枕套定期更换，遇污染及时更换。 病人衣服、床单、被套、枕套未定期更换或遇污染未及时更换扣2分。 3 11、超声雾化器，吸氧装置，呼吸机等各种塑料容器、管道按规范消毒，用毕终末消毒晾干备用。湿化液应用灭菌水，并每天更换。 不符合要求扣1分／项 病房的隔离措施符合要求。 （7分） 4 12、感染病人与非感染病人分开安置，确诊同类感染病人可集中安置，疑似病人应单独安置，特殊感染病人单独安置。 不符合要求扣1分／项、未采取相应的隔离措施扣2分 3 13、严格执行标准预防原则，根据诊疗工作的需要采取预防隔离措施。 未执行标准预防扣1分 配药治疗室的管理符合要求 （28分） 4 14、室内环境干净整洁。治疗车和台面应用清水或清洁剂进行湿式清洁，遇污染即刻消毒。 环境不干净整洁扣2分，治疗车或治疗台面不清洁扣1分； 3 15、紫外线灯管清洁无灰尘，每2周用酒精棉球擦拭一次，并记录。 紫外线灯管不清洁扣2分，不记录扣1分 5 16、使用消毒液应保持其有效浓度，容器外应标明更换日期。盛灭菌器的容器定期灭菌。使用中消毒液应进行有效浓度监测。 不符合要求扣1分／项 5 17、抽出的药物在2小时内使用，开启的各种溶媒在24小时内使用，注明启用时间。 抽出的药物或开启溶媒超时使用扣3分； 5 18、无菌持物钳及持物筒、盛乙醇、碘酊、碘伏的容器定期更换并灭菌。敷料罐每日更换并灭菌。无菌包/罐打开后，其中的物品在24小时内使用。 无菌持物钳及持物筒、盛乙醇、碘酊、碘伏的容器、敷料罐未定期更换并灭菌扣1分/项，开启的无菌包/罐超时使用扣3分 2 19、治疗车上的物品应排放有序，上层放清洁物品，下层放污染物品，防止交叉感染。 治疗车物品排放混乱扣1分； 4 20、消毒无菌物品与一般物品应分开放置并有明显标志，消毒灭菌物品在有效期内使用。 消毒无菌物品与一般物品混放扣1分；消毒灭菌物品过期使用扣3分； 一次性使用无菌医疗用品的管理符合要求 （18分） 3 21、一次性使用无菌医疗用品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm 存放不当每种扣1分 5 22、无菌（含一次性）物品专柜放置，无菌物品储存、摆放规范，无过期包，使用符合感染管理的规范。重复使用的如换药碗、弯盘、钳子等用清水冲洗，交相关部门处理。 不符合要求扣1分／项 5 23、输液器材与注射器应做到一次性使用，用后按医疗废物处理；金属针头等锐器用后立即置入耐刺容器内按医疗废物处理。 输液器材与注射器未做到一次性使用扣3分，用后处理不当扣2分 5 24、各类一次性医疗用品只能一次性使用，用后按医疗废物处理。重复使用物品按各类物品性质选择适宜的消毒方法进行处理， 一次性医疗用品未一次性使用2分，重复使用物品未适宜消毒扣3分 医疗废物处理符合要求（5分） 5 25、医疗废物分类收集，包装