核心制度检查流程.doc

核心制度检查流程 一、检查对象 儿科、妇产科、手术室。 二、检查时间 不定期进行抽查 三、检查地点 儿科病房、妇产科病房、手术室病房、 四、检查方法及内容 （一）、核心制度知晓情况 1、检查方法及内容 （1）、方法:病房负责人、主治医师和住院医师各1人 （2）、内容:依据科室出示的该院制定的核心制度进行检查，每人至少考核2项核心制度,了解掌握情况 2、扣分标准 （1）核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分 （2）掌握不全面或有明显缺陷每人扣1分 （二）、 首诊负责制（10分） 1、检查方法及内容 （1）方法:选各科室2位医师,每病房2位医师 （2）内容:对首诊负责制度的知晓情况； 对急诊病人的首诊处理流程；对转科、转院流程的掌握情况 2、扣分标准 （1）对首诊制度不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人扣1分 （2）对复合伤病人的处理流程有缺陷的,每人扣2分 （3）对转科、转院流程不掌握的,每人扣2分 （4）在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分 （三）、查房制度（10分） 1、检查方法及内容 （1）对象:每个病房抽查运行病历2份 (手术科室抽查术后病历、非手术科室抽查住院10天左右病历)，共查8份运行病历 （2）内容:查看三级查房落实情况 2、扣分标准 （1）入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分 （2）主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，与住院医师首次病程记录内容相同的，每份扣1分 （3）主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，每份扣1分 （四）、 疑难病例讨论制度（10分） 1、检查方法及内容 （1）对象:病房疑难病例讨论记录本 （2）内容:检查疑难病例讨论制度执行情况 2、扣分标准 （1）病房无疑难病例讨论记录本，每病房扣3分 （2）应有三级医师参加讨论，缺某一级医师每例扣1分 （3）讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。 （五）、危重患者抢救制度（10分） 1、检查方法及内容 （1）对象:文档、设备、药品 （2）内容:危重症病人抢救预案，抢救设备、药品的齐备情况 2、扣分标准 （1）无危重患者抢救预案的，每科室扣3分 （2）无抢救设备或抢救设备未处于备用状态的，每科扣1分 （3）无抢救药品或抢救药品已过期的，每科扣1分 （六） 会诊制度（10分） 1、检查方法与内容 （1）对象：急会诊随机选择检查地点3名会诊医师、每病房2份运行病历 （2）内容：模拟儿科、妇科急会诊，检查会诊医师是否在10分钟内到场。了解常规会诊执行情况 扣分标准 （1）急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分 （2）常规会诊未在48小时内完成的，每次扣2分 （3）会诊医师为总住院医师以下资质的，每次扣1分 （4）会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分 （七）、术前讨论制度（10分） 1、检查方法和内容 （1）方法：选妇产科病房中等难度以上手术的运行病历各2份 （2）内容：术前讨论制度执行情况 2、扣分标准 （1）、中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分 （2）术前讨论记录不规范（无手术适应症或适应症描述无针对性，无手术风险评估或对风险估计不足，无手术意外或并发症、合并症处理预案，无医师签名），每次扣1分 （八）、 死亡病例讨论制度（10分） 1、检查方法和内容 （1）方法：检查儿科、妇产科病房的死亡病例讨论记录本、死亡病历 （2）内容：死亡病例讨论制度执行情况 2、扣分标准 （1）病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分 （2）未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3分 （3）讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足, 无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分 （九）、交接班制度（10分） 1、检查方法和内容 （1）方法：参加病房的早交班，检查交接班记录本、运行病历等相关记录 （2）内容：交接班制度执行情况 2、扣分标准 1、早交班无上级医师参加的，扣2分 2、早交接班内容简单、重点不突出的，扣1分 3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分 4、无交接班记录本的，每病房扣2分 5、交接班记录项目填写不全的，每病房扣1-2分 五、核心制度检查注意事项 1.选取对医院具有代表性的科室进行检查 2.因参加早交班,注意要提前到医院，在选择早交班科室时,尽量选取危重病人多、手术病人多时的科室 3.扣分累计不得超过各项权重，如会诊制度检查发现的问题，扣分不得超过10分 4.掌握标准，确保检查质量，按标准要求进行检查，详细记录扣分依据 5.特殊情况，酌情处理，发现标准未列举的其它问题时，请详细记录