武汉市专利权质押贷款贴息项目申报书.doc

申报编号□□□□□□□ 武汉市专利权质押贷款贴息项目 申报书 项目名称： 申报单位： （公章） 质押期间： 联 系 人： 联系电话： 武汉市知识产权局编制 填 写 说 明 1、申报书应用计算机打印填报（A4），页面要保证清楚整洁，申报书中个栏大小可随内容调整，不够时可自行加页。 2、本申报书连同全部专利权质押贷款材料一式四份报送市知识产权局。 3、“出质的专利权评估值”应填写贷款中企业出质的专利权资产评估价值专利权质押金额，“专利权质押外的其它担保情况”应填写贷款中除以专利权质押以外的企业提供的其他形式资产担保。 4、“已还贷金额”应填写企业已还贷金额，“实际支付利息”应填写企业已支付的实际利息金额，“申请补贴金额”应填写企业申请贷款利息补贴金额，其金额不高于企业所付贷款利息的30%，最高不超过20万。 5、本申报书各项内容应当实事求是，各栏目不得空缺，无内容时填“无”。 一、企业基本情况 企业名称 组织机构代码 注册地址 注册时间 通信地址 /邮编 注册资金（万元） 企业类型 □□ 01．国有企业 02．集体企业 03．股份合作企业 04．联营企业 05．有限责任公司 06．股份有限公司 07．私营企业 08．港、澳、台商投资企业 09．外商投资企业 10．其他企业 企业规模 □□ 01．中型企业 02．小型企业 法定代表人 联系电话/手机 单位联系人 联系电话/手机 上年度申报单位经济效益（万元） 销售收入 税后利润 上缴税金 研发费用 主 要 产 品 名 称 占企业销售收入总额比例（%） 1. 2. 至今累计专利申请量/至今专利授权量 商标注册总数 著作权登记 总数 计算机软件登记总数 集成电路布图设计登记总数 单位认定商业秘密 总数 发明 实用 新型 外观 设计 PCT / / / / 二、专利权质押贷款项目基本情况 用于质押的专利权情况 合 计 发 明 实用新型 专利名称 专利号 质押 合同 合同登记、备案情况 □□ 01．已登记、备案 02．未登记、备案 贷款合同期限 年 月 日 至 年 月 日 出质的专利权 评估值 贷款 金额 贷款 利率 专利权质押外的其它担保情况 贷款合同履行情况 □□ 01．履行完毕、到期终止。02．履行完毕、提前终止。 03．违约终止。04．正在履行中 已还贷金额 合计人民币： 万元（大写： ） 实际支付利息 合计人民币： 万元（大写： ） 申请补贴金额 合计人民币： 万元（大写： ） 三、申报企业的承诺 我单位保证：上述填报内容及所提供的附件材料真实、有效；本专利权质押贷款项目未曾接受过各级政府部门资金的资助、支持。如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。 法定代表人（签字）： 企业公章： 年 月 日 四、贷款合作银行（或担保单位）对企业有关专利权质押贷款合同、还贷付息情况有关证明材料真实性、有效性的意见 银行意见： 负责人（签字）： 银行公章： 年 月 日 担保单位意见： 负责人（签字）： 担保单位公章： 年 月 日 五、市知识产权局审批意见 初审核准金额： 元 （大写： ） 复审核准金额 元 （大写： ） 经办人意见： 专利处意见： 局主管领导 意见： 局财务主管领导意见：