死亡医学证明书及副卡.doc

PAGE PAGE 2 死亡医学证 明书存根 居民死亡医学证明书 居民死亡医学证明书 居民死亡殡葬证 编号 编号 编号 编号 死者姓名 性别 1 男 2 女 9 不明 死者姓名 死者姓名 死者姓名 如果是女性，其属于哪种情况：1.死前一年内没有怀孕 2.死时怀孕 3.死时未怀孕，但死前42天内曾怀孕 4.死时未怀孕，但死前43天至一年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕 性别 1男 2女 9不明 性别 1男 2女 9 不明 民族 主要职业及工种 身份证号码 身份证编号 户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 实足年龄 民族 实足年龄 民族 性别 1男 2女 9不明 生前常住地址 省 市 区(县) 街道(乡) 身份证号码 身份证号码 实足年龄 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详 户口所在地 户口所在地 户口所在地 文化程度 1 大学及以上 2 中学 3 小学 4文盲或半文盲 9不详 生前工作单位 出生日期 年 月 日 死亡时间 年 月 日 生前常住地址 生前常住地址 实足年龄 生前常住地址 死亡地点 1 医院病房 2 急诊室 3 家中 4 赴医院途中 5 外地及其它 9 不详 可以联系的家属姓名 联系电话 死亡原因 死亡原因 家属住址或工作单位 死亡日期 年 月 日 死亡日期 年 月 日 第一联 死亡原因 第 二 联 致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征) Ⅰ* (a)直接导致死亡的疾病或情况： (b)引起(a)的疾病或情况： (c)引起(b)的疾病或情况： (d)引起(c)的疾病或情况： 发病到死亡的时间间隔 第三联 家属姓名 及联系处 第四联 家属姓名 及联系处 死亡日期 年 月 日 医生签字 家属姓名 及联系处 户籍民警盖章 年 月 日 Ⅱ* 其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无 关的其它重要情况)： 医生签字 医生签字 死者生前上述疾 病最高诊断单位： 1省级医院 2地市级医院 3县区级医院 4 卫生院 5 村卫生室 6 未就诊 9其它及不详 医疗单位盖章 年 月 日 医疗单位盖章 年 月 日 医疗单位盖章 年 月 日 死者生前上述疾病最高诊断依据： 1 尸检 2 病理 3 手术 4临床+理化 5临床 6 死后推断 9不详 住院号 医师签名 医疗单位盖章 填报日期 年 月 日 派出所盖章 年 月 日 派出所盖章 年 月 日 填报日期 年 月 日 根本死亡原因： ICD编码： 备注： 填报日期 年 月 日 填报日期 年 月 日 死亡医学证明书背面样式： 说 明 说 明 调 查 记 录 说 明 死者生前病史及症状体征： 1.持此证到火葬场办理尸体 火化手续。 2.此证无医生签字、医疗单位 和派出所盖章无效。 此联由户口登记机关保存。 此联由出证机关保存。 被调查者姓名 与死者的关系 联系地址或工作单位 电话号码 死因 推断 调查者 签名 调查日期 年 月 日 填 写 说 明 1.若为女性死者，在死亡时或之前一年的时间里是否怀孕这一问题对孕产妇死亡率的测算非常重要。 2.主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。 3.常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。 4.实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。 5.死亡地点：医疗机构病房含村卫生室。在相应的项目前打√。 6.致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第Ⅰ部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，